Посткоммунистические государства всеобщего благосостояния. Политика реформ в России и Восточной Европе

В Польше крупные реформы в сфере здравоохранения были проведены значительно позже, в 1999 году, и они были в меньшей степени ориентированы на рынок, чем в Венгрии. Политические и технические эксперты правительства внесли предложения по реформированию. Политический торг по поводу реформы выдался долгим и напряженным, в нем участвовали Всемирный банк, профсоюзы работников здравоохранения и профессиональные медицинские ассоциации, но доминировали в нем государственные реформаторы и политические партии. Согласно исчерпывающему исследованию этого процесса, проведенному Томасом Боссертом и Цезарием Влодарчиком, «медицинским ассоциациям в Польше, хотя они и были сильны и влиятельны, противодействовал активный интерес к политике в области здравоохранения со стороны политических партий, правительственной бюрократии и международных доноров» [Bossert, Wlodarczyk2000:19]. Обсуждались как либеральные, так и более солидаристские альтернативы, и в 1997 году правительству СЛД удалось достичь политического компромисса по поводу законодательства, согласно которому вводились механизм страхования и конкуренция, но крупные государственные субсидии продолжили свое существование. Что примечательно, к концу 1990-х годов проблемы, связанные с рыночными реформами в других странах, в том числе в Венгрии, нашли отражение в польских дебатах; стало «менее очевидно, что рыночные механизмы действительно решат проблемы, решение которых от них ожидалось, что добавило осторожности к политическим дебатам в Польше» [Bossert, Wlodarczyk2000:21]. В процессе реформ Министерство здравоохранения было в значительной степени проигнорировано, и его последующий отказ от сотрудничества в разработке регулирующих механизмов навредил начальным этапам их реализации. Однако в целом Польша продемонстрировала более открытый и коллективный процесс формирования политики, который привел к более умеренным реформам.

В Казахстане в 1991 году были легализованы частные медицинские услуги, а в 1996 году была введена система обязательного страхования. Министерство финансов возглавило реформу при поддержке нового Фонда медицинского страхования, который должен был играть важную роль в реформированной системе. Профсоюзы медицинских работников сыграли в процессе реформы незначительную роль, а их профессиональные ассоциации в Казахстане «не имели ни неофициального, ни официального представительства в процессе формирования политики» [Savas et al. 2002: 84]. Да и Министерство здравоохранения также не имело особо влияния. По словам одного из близких наблюдателей процесса,

Министерство здравоохранения Казахстана пережило реорганизацию государственного сектора, будучи первоначально создано как комитет по здравоохранению, подотчетный министру образования, культуры и здравоохранения, а затем как государственное агентство здравоохранения с автономным статусом. Такая внутренняя реструктуризация отвлекла внимание от его функции по разработке политики [Savas et al. 2002: 82].

В 1990-х годах Казахстан, единственный среди рассматриваемых здесь стран, демонтировал значительную часть своей инфраструктуры здравоохранения. (См. таблицу 5.9.) С 1990 по 1997 годы количество больниц сократилось почти вдвое, а количество родильных и детских коек – на треть. Большинство из этих закрытых учреждений представляли собой небольшие, плохо оборудованные сельские районные больницы, а многие более крупные специализированные больницы сохранились, однако из-за закрытия больниц сельские жители зачастую оставались практически без доступа к медицинским услугам [Olcott 2002: 202; Kulzhanov, Healy 2002: 200].

Реформа системы страхования потерпела неудачу. Фонд медицинского страхования испытывал большой дефицит из-за неадекватного сбора налогов, не выполнял свои обязательства и, по оценкам, оставил без покрытия четверть населения. Перед лицом этого кризиса правительство в 1998 году отказалось от системы страхования, вернулось к бюджетному финансированию и разработало стратегию более постепенной реформы [Kulzhanov, Healy 1999:53–57]. В конце десятилетия государство продолжало владеть большей частью оставшихся медицинских учреждений, но расходы на обеспечение благосостояния населения оставались низкими, даже несмотря на восстановление экономики, а доступ к медицинским услугам был ограничен, особенно в сельских районах.