Посткоммунистические государства всеобщего благосостояния. Политика реформ в России и Восточной Европе

Осенью 1990 года В. И. Калинин, реформатор, приверженный идее внедрения модели страховой медицины, был назначен главой Министерства здравоохранения. Реформаторы также доминировали среди девяноста семи врачей, являвшихся депутатами парламента, а критически важное законодательство о реформах прошло через Верховный Совет с помощью Комитета по здравоохранению; оппозицию составили только оставшиеся члены Российской Федерации профсоюзов. Появилась также индустрия страхования младенцев – новый частный интерес, для которого было важно расширение рынков социального страхования. По словам одного из архитекторов реформы,

…в то время было всего около 12 человек, которые действительно понимали смысл и последствия [закона о медицинском страховании], так что было легко протащить его через законодательную власть. <…> В то время создавалась страховая отрасль в других сферах (не в здравоохранении), но люди в этой отрасли начали понимать, что они могут зарабатывать деньги на медицинском страховании. Поэтому их лоббисты начали проталкивать эту идею в законодательном органе[81].

В течение года Калинина заменили на министра, который не был полон энтузиазма в отношении страховой медицины, и Министерство здравоохранения потратило остаток десятилетия на выхолащивание реформы. Но, как и в случае с образованием, изменения начала 1990-х годов оказались весьма значимыми и привели к радикальному отходу от традиционных схем ответственности за финансирование и поставку медицинских услуг, к «стремительному массированному разгосударствлению медицинской помощи, <…> распространению “шоковой терапии” на систему здравоохранения» [Twigg 1998: 586].

В результате реструктуризации законодательства произошла реорганизация финансирования медицинской помощи и возникло два новых типа учреждений: фонды обязательного медицинского страхования и организации медицинского страхования[82]. Эти фонды были призваны собирать и распределять отчисления работодателей с заработной платы для работников и отчисления из муниципальных бюджетов для лиц, не являющихся работниками, причем большая часть этих средств должна была собираться и расходоваться на региональном уровне. Фонды заключали договоры со страховыми компаниями, которые, в свою очередь, приобретали медицинские услуги у поставщиков. Предполагалось, что такая модель конкурентных контрактов позволит внедрить в систему здравоохранения соревновательность и возможность выбора, а также повысить качество и эффективность. Предполагалось, что разделение покупателей и поставщиков медицинских услуг должно было способствовать ликвидации избыточных больничных и других мощностей, что являлось одной из основных проблем унаследованной системы. Законодательство также легализовало дополнительное добровольное частное медицинское страхование и частную медицинскую практику, что обеспечивало возможность выбора. Предполагалось, что в ходе реформы будет сохранен гарантированный доступ к широкому перечню бесплатных медицинских услуг. Страхование призвано было стать всеобщим, обязательным и финансироваться государством для лиц, не занятых трудовой деятельностью; обязательные платежи наличными подлежали отмене. Децентрализованный, конкурентоспособный, государственночастный комплекс был призван заменить централизованный государственный контроль, планирование и финансирование [TACIS 1999].

Реформа здравоохранения представляет собой один из наиболее очевидных случаев отказа российских реформаторов от более умеренной, сформированной внутри страны политики, основанной на устоявшихся институтах, в пользу принятия радикально новой иностранной модели, которая могла и не соответствовать российским условиям. В 1989–1991 годах в России был разработан эксперимент по реформированию системы здравоохранения – Новый экономический механизм. Будучи основан на уже существующих поликлиниках как держателях фондов и на подушных отчислениях, он сначала продемонстрировал определенные перспективы, но рухнул под финансовым давлением первых лет реформы. С другой стороны, в начале 1990-х годов в глобальных социально-политических кругах большое внимание было сосредоточено на реформах здравоохранения, собранных Всемирным банком в Докладе о мировом развитии за 1993 год «Инвестиции в здравоохранение», который продвигал развитие конкуренции, выбора и других элементов либеральной модели [World Bank 1993].