Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики.

В симптом-ориеитированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

2.1.1. Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает наряду с сопереживанием свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная — фиксирована на выявлении знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции).

Целостная техника установления контакта выглядит следующим образом.

1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии), и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).

2. Следует расположить пациента к себе и успокоить. Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным — в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.

Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.

3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточности диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.

4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным — и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным — то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными; или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными: их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.

5. Отметьте свои свободные ассоциации, связанные с поведением, переживанием или обликом пациента. Возможно, он Вам кого-то напоминает или его история похожа на ту, которую Вы где-то слышали. Может быть, Ваше воображение рисует некую картину. Эти ассоциации могут помочь задать пациенту более направленные вопросы.

6. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.

7. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже. Однако в некоторых случаях на этом этапе можно возражать (конфронтировать) пациенту. Например, это важно при болезнях зависимости.

2.1.2. Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.[2]

А) Доминантный врач