Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В клинической картине встречаются: снижение способности к сосредоточению и вниманию, снижение самооценки и уверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения, мрачное и пессимистическое отношение к будущему, суицидальные идеи и самоповреждение, нарушения сна, снижение аппетита. Эти общие симптомы депрессивного эпизода должны сочетаться с таким уровнем депрессивного настроения, которое воспринимается пациентом как аномальное, при этом настроение не эпизодическое, но охватывает большую часть дня и не зависит от реактивных моментов. Пациент переживает отчетливое снижение энергии и повышенную утомляемость, хотя может контролировать свое состояние и часто продолжает работать. Поведенческие (мимические, коммуникативные, позные и жестовые) признаки плохого настроения могут присутствовать, но контролируются пациентом. В частности, можно заметить печальную улыбку, моторную заторможенность, которая воспринимается как «задумчивость». Иногда первыми жалобами являются утрата смысла существования, «экзистенциальная депрессия». Обычно при диагностике отмечается, протекает ли депрессия без соматических симптомов или с соматическими симптомами.

Диагностика

В диагностике должны быть:

1. минимум два из следующих трех симптомов:

• депрессивное настроение:

• снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту;

• снижение энергии и повышенная утомляемость;

2. два из дополнительных симптомов:

• снижение уверенности и самооценки;

• беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;

• повторяющиеся мысли о смерти или суициде;

• жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность;

• нарушение сна;

• изменение аппетита.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто легкий депрессивный эпизод приходится дифференцировать с астеническим состоянием в результате переутомления, органической астенией, декомпенсацией астенических личностных черт. При астении не характерны суицидальные мысли, а сниженное настроение и утомляемость усиливаются к вечеру. При органической астении часто отмечаются головокружения, мышечная слабость, утомляемость при физической нагрузке. В анамнезе — черепно-мозговые травмы. При декомпенсации личностных черт психастенический стержень заметен в анамнезе, субдепрессия воспринимается личностью как естественная и характерная для личности черта.

Терапия

В лечении используют бензодиазепины, антидепрессанты типа: флуоксетин, пйразидол, петилил, герфонал, при тревожном компоненте — золофт, леривон, миансерин. Показаны курсы фототерапии, психотерапии и ноотропов. Иногда эффект дают 2–3 сеанса закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина.

Умеренный депрессивный эпизод (F32.1)

Клиника

Главным отличием умеренного депрессивного эпизода является то, что изменение аффекта сказывается на уровне социальной активности и мешает реализации личности. При наличии тревоги клиника отчетливо проявляется в жалобах и поведении. Кроме того, часто обнаруживаются депрессии с обсессивно-фобическими компонентами, с сенестопатиями. Различия между легким и умеренным эпизодами могут быть и чисто количественными.

Диагностика

В диагностике должны быть: два из трех симптомов легкого депрессивного эпизода -

• депрессивное настроение;

• снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту;

• снижение энергии и повышенная утомляемость; три — четыре других симптома из общих критериев депрессии;

• снижение уверенности и самооценки;

• беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;

• повторяющиеся мысли о смерти или суициде;

• жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительность;

• нарушение сна;

• изменение аппетита.

Минимальная продолжительность — около 2-х недель.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с постшизофренической депрессией, особенно при отсутствии четкого анамнеза. Для умеренного депрессивного эпизода характерен эндогенный аффективный компонент, негативные эмоциональноволевые расстройства отсутствуют.

Терапия

В лечении используются ингибиторы МАО на фоне диеты, исключающей тирамин (копчености, пиво, йогурт, сухие вина, выдержанные сыры), трициклические антидепрессанты (при депрессиях с компонентом тревоги — амитриптилин; при анэргии — мелипрамин), тетрациклическое антидепрессанты. При затяжной депрессии — карбонат лития или карбамазепин. Иногда эффект дают 4–6 сеансов закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина, а также лечение депривацией сна.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2)

Клиника