Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

а) через эффект от реального действия процедуры (например, ванна с двуокисью углерода, разумеется, дает эффект, но затем… дает эффект и просто вода).

б) от симптома (например, «таблетка вызывает ослабление головной боли за счет мышечного расслабления»).

4. Процедура повтора.

Эмоционально-стрессорная терапия и принципы «кодировки»

Методы, основанные на внушаемости с направленной аверсией. Применяются для терапии заболеваний зависимости, чаще алкогольной; с успехом применяются при терапии ожирения. Наиболее популярными модификациями являются методики А. Р. Довженко.

Последовательность методик:

1. Желательный отказ от вещества за 2-4-6 дней до сеанса.

2. Создание напряженного ожидания сеанса. Разъяснительные беседы ассистентов психотерапевта.

3. Введение вещества X в форме ингаляции с желательным анестезирующим эффектом, орошения слизистых, внутривенно, внутримышечно со стрессорной словесной формулировкой, которую предоставляет психотерапевт.

4. Ограничение срока аверсии, например 1–2 года.

5. Промежуточное подкрепление действия «вещества X» с помощью других средств, например: отваров трав, переписки, включения в пропаганду здорового образа жизни.

Арт-терапия

Методы психотерапии, основанные на творческом самовыражении в рисунке, лепке, стихосложении, реализации проектов. Особыми методами арт-терапии являются: метод портретирования, автопортрет и боди-арт-терапия (Г. М. Назлоян). Результаты творчества имеют диагностическое и терапевтическое значение.

ПРИЛОЖЕНИЯ

1

Оценка тяжести поражения мозга с помощью шкалы комы Глазго[14]

Основывается на оценке трех параметров: открывания глаз, вербального ответа и двигательного ответа. Тяжесть поражения оценивают от 3 до 15-ти баллов. Засчитывают только наилучший ответ по каждому из параметров.

Параметр — открывание глаз:

• Если глаза пациента открыты спонтанно — оценка 4 балла.

• Если пациент открывает глаза на обращенную к нему речь или любой звук (необязательно команду) — оценка 3 балла.

• Если пациент открывает глаза только на болевой раздражитель — оценка 2 балла.

• Если пациент не открывает глаза на любой стимул — оценка 1 балл.

• В случае отека мягких тканей глазной щели произвести оценку данного параметра не представляется возможным.

Параметр — вербальный ответ:

• Если пациент полностью ориентирован в месте, пространстве и времени

(способен разговаривать и правильно выражать свои мысли) — оценка 5 баллов. Оценку данного параметра необходимо проводить в разумных границах: например, больной преклонного возраста может не помнить, какой сегодня день.

• Если пациент дезориентирован, но разговаривает, короткими предложениями — оценка 4 балла.

• Если пациент произносит только отдельные предложения — оценка 3 балла.

• Если пациент произносит только звуки — оценка 2 балла.

• Если пациент не воспроизводит никаких звуков даже на болевой раздражитель или интубирован — оценка 1 балл.

• Если пациент афатичен, необходимо зафиксировать наилучший вербальный ответ, но при этом необходимо помнить об этом очаговом неврологическом дефиците, и что в данном случае количество баллов по ШКГ не точно. ШКГ не является хорошим индикатором уровня сознания у больных с афазией или у интубированных.

Параметр — двигательный ответ:

Двигательный ответ — наиболее важный компонент из трех параметров ШКГ для прогнозирования исхода при поражении головного мозга.

• Если пациент выполняет все команды врача (например, поднять руки) — оценка 6 баллов. Необходимо помнить о хватательном рефлексе: он не является сознательным движением. Двигательный ответ должен быть постоянен. Если больной не выполняет команды, необходимо применить болевой стимул. Это делается путем нажатия большим пальцем на место выхода супраорбитального нерва из черепа в области бровей. Необходимо применить болевой раздражитель с каждой стороны поочередно.

• Если пациент локализует место приложения болевого стимула или если рука поднимается до уровня щеки, когда применяется надавливание на супраорбитальную щель, — оценка 5 баллов.

• Если пациент сгибает руки (но не выше уровня щеки при применении давления фалангой большого пальца на супраорбитальную щель) или движения конечностей целенаправленны — оценка 4 балла.

• Если при нанесении болевого стимула происходит сгибание в локтях, в запястьях и пальцах с супинацией предплечья и одновременная экстензия ног, то есть анормальная сгибательная реакция, — оценка 3 балла. При этом засчитываются только двигательные ответы с рук.

• Если при нанесении болевого стимула происходит разгибание в локтевых суставах с пронацией предплечья, сгибание в запястьях и внутренняя ротация плечей, то есть экстензорная реакция, — оценка 2 балла.

• В случае отсутствия любой двигательной реакции на болевой раздражитель — оценка 1 балл.