Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство

Таким образом, можно констатировать тот факт, что аддиктивное влечение признается, по сути, расстройством мышления (сверхценной или бредовой идеей) психотического регистра. Прямо на это указывает В. Б. Альтшулер, отмечая, что «суждения больных в пользу потребления ПАВ… являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного». Таким образом, можно отметить, что, по сути, автор описывает все известные характеристики бреда.

Возникает вопрос о том, что если ПВН – э то «ошибочное суждение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе» (т. е. бред), то можно ли утверждать, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно признает своё влечение к наркотику влечением, и его поведение определяет лишь идея, не основанная на реальности? Еще более полемично вопрос может звучать так: есть ли у пациента фактическое влечение к наркотику или его нет? Судя по логике, ставшей доминирующей для отечественной наркологии при определении ПВН, влечение к наркотику у пациента с опиоидной зависимостью вымышлено («ошибочное суждение»).

С точки зрения М. А. Винниковой, до настоящего времени спорными остаются вопросы оценки клинической структуры, динамики, вариантов ПВН. Некоторые авторы подразделяют ПВН на обсессивное (навязчивое) и компульсивное. Однако, по мнению М. А. Винниковой, исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации), с подобной трактовкой синдрома ПВН согласиться затруднительно. Автору более импонирует другая точка зрения – определение ПВН как сверхценной структуры доминантного типа ввиду отсутствия чуждости данного феномена личности больного, критики и борьбы мотивов.

Для того чтобы отстаивать позицию о психопатологической сущности ПВН, необходимо ответить на вопросы о том, почему психиатрическая наука не включила данный клинический феномен в список психопатологических, является ли это случайностью или закономерностью. ПВН по-прежнему остается за рамками традиционных для психиатрии классификаций. Обозначаемое как влечение, оно не причислено ни к одному из типов нарушений волевой деятельности – ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям. И. Н. Пятницкая в связи с этим пишет, что «компульсивное влечение – структурно сложный феномен», указывая на то, что «в психиатрии выделяется группа расстройств влечений – патология, механизмы которой неясны». В этом отношении следует обратить внимание на замечание С. Ю. Циркина о том, что «усиление или ослабление разнообразных влечений [может являться] частым примером условной симптоматики… а вариабельность интенсивности влечений в норме очень широка». При этом справедливо отмечается, что «условные симптомы сами по себе не означают патологии».

По мнению Ю. П. Сиволапа и В. А. Савченкова, феномен ПВН следует рассматривать как особую разновидность психопатологии, отличную от всех известных. Собственно аддиктивными расстройствами авторы обозначают совокупность патологических мотиваций, связанных с субъективной потребностью в опиоидах (при героиновой наркомании) либо альтернативных ПАВ с нередким приобретением витального характера влечения. Обратим внимание на указание авторов на «субъективный характер потребности» в наркотиках у наркозависимых. С нашей точки зрения, данное положение нуждается в обосновании.

Таким образом, можно констатировать, что феномен аддиктивного влечения имеет специфические феноменологические (не психопатологические) особенности

. Он отличается от многих психопатологических симптомов и синдромов и, несомненно, должен рассматриваться в ракурсе особых форм изменений (искажения) волевой деятельности. При этом вопрос о субъективности и объективности потребности в наркотиках у химически зависимых становится кардинальным.

Для того чтобы более точно классифицировать аддиктивное влечение, обоснованнее обратиться не к традиционным психопатологическим расстройствам или известным психологическим феноменам, характеризующим волевой процесс (инстинкты, влечения, мотивацию), а к так называемым «извращениям (искажениям) влечений», возникающим в условиях особых физиологических или патофизиологических состояний человека.