Психосоматика

Содержательный процесс

Зачастую к заболеваниям ведут не большие события, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные травмы, которые в конце концов формируют характер, особенно восприимчивый к отдельным конфликтам.

Следующие вопросы облегчают фокальный доступ к актуальному конфликту, например:

1. Как вы реагируете, если ваш партнер опаздывает на встречу с вами; если он не делает того, что вы считаете правильным и важным?

2. Что вы делаете, если кто-нибудь из окружающих оклеветал вас?

3. Как вы поступаете, если кто-то распространяет вокруг себя невыносимый запах или если вы вынуждены вести длительную беседу с человеком, у которого очень неприятно пахнет изо рта?

4. Что вы чувствуете, если к вам отнеслись несправедливо или предпочли вам другого?

5. Что вы чувствуете, когда замечаете, что вас обманывают, или когда ваш партнер изменяет вам?

6. Что вы ощущаете, когда вам предстоит экзамен?

Если не просто прочесть эти вопросы, а прислушаться к тем ощущениям и мыслям, которые они вызывают, можно заметить, что в них содержатся актуальные способности, вызывающие сильные эмоции.

Описанный здесь подход предлагает проводить опрос пациентов, направленный на выявление их готовности к конфликту. В то время как одни очень высоко ценят усердие/ деятельность или бережливость, другие обращают внимание на аккуратность, пунктуальность, контакты, справедливость, вежливость, честность и т. д. Каждая из этих норм, в свою очередь, обладает своим собственным ситуативным, групповым, общественным значением.

Ориентация целей

Эта ориентация сопутствует изменениям установок и поведения, помогает преодолеть невротические навязчивости и способствует более адекватному решению конфликта учтивость – прямота. Это облегчает человеку доступ к его потенциалу самопомощи и позволяет разорвать круг возникновения психосоматозов.

Описанная модель не ограничивается внутрипсихическим процессом, она стремится, помимо телесных и интрапсихических, затронуть также семейные и общественные условия. Критерием для этого являются ресурсы, которые удается мобилизовать для терапевтической ситуации, локализация фокуса конфликта и потенциалы терапевтического преодоления конфликта, на которые можно рассчитывать.

Техника «Пять этапов позитивной психотерапии»

Пятиэтапная позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, лечебные аспекты которой взаимосвязаны с семейной терапией и самопомощью.

Пять этапов содержатся в любых межличностных отношениях. В них реализуется способность слушать (наблюдение/ восприятие), ставить целенаправленные вопросы (инвентаризация), мотивированно соглашаться с вербально и невербально воспринятым (ситуативное ободрение), целенаправленно определить проблему (вербализация) и, наконец, поддерживая отношения, направить взгляд на другие цели или точки зрения (расширение системы целей).

Уже первое интервью охватывает два этапа дифференциально-аналитического процесса: наблюдение/дистанцирование и инвентаризацию. Однако эти этапы прежде всего касаются терапевта: они обеспечивают ему полный обзор конфликтной ситуации пациента. Процесс, в который включается здесь терапевт, захватывает затем и пациента. Он учится при помощи наблюдения/дистанцирования узнавать конкретные условия своего конфликта и в дальнейшем при инвентаризации получать доступ к менее конфликтным личностным сферам. Это формирует многонаправленное терапевтическое отношение, в котором участвуют терапевт, пациент и окружающий мир в качестве равноправных партнеров психосоциотерапии.

Этап 1: наблюдение и дистанцирование

Терапевтические акценты: развитие способности слушать и воспринимать. Как участники конфликта, члены семьи пациента, как правило, потеряли дистанцию от своих противоречий. Это способствует развитию невротических и психосоматических расстройств. Участники конфликта ведут себя точно так же, как и тот, кто стоит перед картиной, почти уткнувшись в нее носом: он видит лишь маленькую часть, зато очень четко. В каком содержательном и цветовом сочетании находится эта часть, он не видит. Он потерял из виду картину как целое и вместе с этим ее смысл.

Симптоматика, факторы, способствующие проявлению симп

томов, и их первое возникновение. Терапевт устанавливает отношения с пациентом и, при известных обстоятельствах, с его семьей. Он уделяет им время, приглашает на беседу, наблюдает ситуацию, которая представляется ему при встрече, и выслушивает их. Наряду с этим он структурирует эту информацию и выясняет собственные чувства, которые возникают у него в ответ на высказывания пациента.

Необходимо стараться использовать все доступные источники, которые дают ситуативную и анамнестическую информацию о представленных симптомах и сопутствующем им поведении. При наблюдении внутри терапевтической ситуации происходит нечто очень важное: каждый член семейной группы получает сначала возможность представить себя сам, не ожидая при этом негативной реакции или даже наказания со стороны терапевта.

Позитивное толкование: параллельно с выяснением симптоматики терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную переинтерпретацию имеющегося расстройства. Она должна учитывать, какое значение имеет болезнь для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту дистанцироваться от своих собственных восприятия и модели мышления; вместе с тем он позволяет избежать повторения невротической концепции пациента. Терапевт в подходящей ситуации сообщает результаты своего мысленного эксперимента пациенту и его семье. Впоследствии он дает то толкование, которое обеспечивает эффективное изменение точки зрения. Успех этого процесса, разумеется, не должен приводить к соблазну нетерпеливо выделить позитивную переинтерпретацию из ее живых связей, так как при таких обстоятельствах она может быть воспринята как циничная насмешка (терапевт может при возникающих здесь трудностях отрефлексировать свои собственные проблемы с четырьмя измерениями идеалов).

Позитивный процесс приводит к новым исходным ситуациям, которые могут основательно изменить устои семьи. Одновременно с этим происходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами и отказываться от патологических фиксаций. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом также «позитивную» сторону: «Какие преимущества создает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь?» и т. д. Таким образом, здесь выделяются два аспекта: переинтерпретация симптома и подход к способностям пациента.

Транскультурный подход. Терапевт спрашивает о том, как одно и то же нарушение или заболевание воспринимается и оценивается в различных культурных традициях, как другие люди той же культуры, что и пациент, и его семья преодолевают эти состояния и какое особое значение имеют для них конфликты и каково их содержание. Эта относительность понимания болезни важна, помимо прочего, и для семейной динамики. В этом содержится определенная функция болезни: она вносит существенный вклад в отношения между членами семьи. При этом психический, психосоматический, психотический или соматический характер болезни имеет второстепенное значение.

Поговорки. Богатый арсенал для мобилизации ресурсов пациента – притчи и народная мудрость, которые терапевт может предлагать как контрконцепции: здесь покидается улица с односторонним движением в коммуникативной структуре пациент – терапевт.

В межличностных отношениях, так же как и в переживаниях и душевной переработке, при размышлении о притчах начинаются процессы, которые описываются как «функции» этих историй: функция зеркала, функция модели, медиаторная функция, депонирование, истории как носители традиций, как межкультурные посредники, как помощь в регрессии, как контрконцепции, как побуждение к изменению точки зрения. Притчи применяются в позитивной терапии не произвольно, а целенаправленно в рамках пятиэтапного лечения.

За время от 1 до 4 недель следует расставить акценты на привязанности и позитивной переинтерпретации. Этому помогут следующие мероприятия.

Наблюдение: понаблюдайте поведение вашего партнера. Запишите, на что вы сердитесь и чему вы радуетесь. Опишите эти ситуации точнее.

Вспомогательные вопросы:

• По отношению к кому и когда вы ощущаете раздражение и подавленность?

• Когда вы радуетесь и ощущаете себя счастливым?

• Что вам нравится в вашем партнере, что нет?

• Что привлекло вас друг в друге и что еще держит вас вместе?

Генерализованное неприятное ощущение сводится в один постижимый гештальт, который позволяет увидеть новые аспекты и включить в поле семейных взаимоотношений процесс переучивания.

Записи выполняют при этом вентильную функцию: пациент, занимаясь своим конфликтом, тем не менее не усиливает этим внешнюю конфликтную ситуацию.

Отказаться от критики: наблюдая за вашим партнером, не критикуйте его. Место критики занимает наблюдение за партнером, который уделяет вам недостаточно внимания, педантичен, невежлив и т. д. При помощи дистанцированного наблюдения и отказа от критики конфликт будет осознан. Противоположная сторона его уже с этого момента будет восприниматься с другой точки зрения. Для пациента, решившего сделать этот шаг к самопомощи, стадия наблюдения/дистанцирования требует времени, которое нужно уделить партнеру, и терпения, чтобы принимать его таким, каков он есть.

Решать проблемы вместе с партнером: проблемы – это личное дело. Не обсуждайте их с третьими лицами. Вместо того чтобы говорить о страхах, агрессии и депрессиях, заметьте те обстоятельства, при которых они возникают. Еще лучше: отметьте, при каких обстоятельствах не появляются проблемы.

Есть-ценность и Должно-ценность. Очертите ваши конфликты с позиций Есть-ценности и Должно-ценности. Исследуйте альтернативное поведение. Процесс переучивания обычно затруднителен потому, что участники конфликта не видят ничего, кроме него. Их реакции на конфликты кажутся предопределенными судьбой. Теперь необходимо, чтобы пациенты самостоятельно вырабатывали альтернативные установки и образ действий. Пациент коротко представляет создавшуюся конфликтную ситуацию. Есть-ценность воспроизводит его реакцию и включает задействованные концепции пациента. Должно-ценность описывает контрконцепцию, которая кажется пациенту подходящей.

Переносить беспокойство: многие люди боятся посмотреть в глаза своим проблемам и конфликтам. Поэтому они ощущают себя неуверенно, обеспокоенно и страдают, когда не могут этого избежать. Однако позитивная терапия предполагает именно такую конфронтацию. Это похоже на ощущения у зубного врача, когда он сверлит пораженный кариесом больной зуб. Этого усиления боли почти невозможно избежать. Но затем зубной врач ставит пломбу и закрывает образовавшееся дупло. Боли прекращаются. В аналогичной ситуации находится семья, которая решается на семейную терапию. Ее члены страдают. Но вмешательство терапевта обещает не мгновенное устранение неприятностей, а, наоборот, преходящее усиление беспокойства. Это, однако, не следствие терапевтической ошибки, но важный шаг в лечении и лучшее доказательство того, что затронута центральная болевая точка.

Этап 2: инвентаризация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Пациенту коротко представляются 4 формы переработки конфликтов, которые в то же время играют важную роль при их возникновении. В данной ситуации его спрашивают: «Что произошло с вами, вашей семьей и вашим окружением в этих областях в последние пять лет? Как перерабатывались проблемы?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их прогрессирования. Кроме того, пациента информируют о значении микротравм согласно девизу «Капля камень точит».

Механизмы реакции на конфликты: какое влияние оказывают проблемы и заболевания на состояние общего благополучия, профессиональную деятельность партнера, семью и другие межличностные отношения, планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события, вопросы о смысле и планах на будущее для пациента и его семьи?

Модели для подражания: «путешествие в прошлое», или корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненная философия» родителей, семейные девизы, обычаи.

Актуальные способности: какие конфликты оказывают микротравматическое воздействие? Задерживались ли способности в своем развитии, пренебрегали ими или они сформированы односторонне? Какое влияние оказывает это в психодинамическом, семейном и социальном аспектах?

Задача терапевта – прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, с пациенткой, страдающей анорексией (сфера «тело/ощущения»), при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы мирового голода»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследуются актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера), как она на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась этому способу реагирования (измерения идеалов). Результаты представляются с точки зрения пациента в присутствии партнера также и с его точки зрения: что означает, например, болезнь жены для партнера, какое влияние оказывает это на профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее для других? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера и какие стереотипы (измерение идеалов) наблюдаются у него? На этой основе происходит анализ конфликта, который способствует пониманию существенных конфликтных потенциалов в этих партнерских отношениях как для терапевта, так и для самих партнеров, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет. Этим обеспечивается начало терапевтической работы.

Сферы переработки конфликтов. Напишите, в каких сферах у вас возникают проблемы? Как ваш партнер преодолевает свои проблемы?

Четыре модели для подражания:

кто был вашим кумиром? Какие отношения были у родителей к вам и между собой? Как ваши родители относились к другим людям и социальным группам? Как они относились к вопросам религии и мировоззрения? Как вам представляются четыре измерения идеалов для вашего партнера?

Актуальные способности: заполните дифференциально-аналитический опросник в отношении себя и других участников конфликта. Опишите как пояснение к вашим ответам соответствующие ситуации. На основании этого перечня актуальных способностей мы устанавливаем, в каких поведенческих сферах пациент и его партнер обладают позитивными, а в каких негативными качествами.

Инструкция к опроснику: «Случаются ли у вас конфликты в сфере пунктуальности (аккуратности и т. д.)? Кто из вас – вы или ваш партнер – придает больше значения пунктуальности (аккуратности и т. д.)?» Возможны различные модификации инструкции в зависимости от конкретного случая.

Дифференциально-аналитический опросник (краткая форма)

Отмечаются отдельные поведенческие сферы таким образом, что (+++) обозначает наивысшую субъективную оценку какой-либо категории, (– ) обозначает низшую оценку («Вообще не придает этому никакого значения…»); (+) свидетельствует об индифферентности по отношению к определенной поведенческой сфере; (++), (+), (-) и (-) отражают степени субъективного значения. Вторая графа воспроизводит самооценку пациентом его актуальных способностей. Третья графа отражает оценку пациентом качеств партнера; помимо этого, могут быть введены и дополнительные графы для значимых других. Последняя графа содержит спонтанные комментарии.

Концепции:

• Какие девизы или принципы были популярны в вашем доме?

• Какая концепция преобладает сегодня?

• Каковы концепции вашего партнера?

• Кто ваш любимый писатель?

• Какие из его высказываний приходят вам в голову и что они для вас означают?

• У кого вы лечились до настоящего времени?

• Как вы, ваш партнер, ваши родители, лечившие вас врачи относились к психотерапии?

Разногласия и анализ взаимодействия:

• В каких областях вы и ваш партнер имеете различные взгляды, которые приводят к возникновению конфликта?

• На какой из стадий (привязанность, дифференциация, отделение) ощущаете вы себя, на какой – вашего партнера?