Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности. У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности[104] (Лакосина, Трунова, 1994).

От депрессивных реакций адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От психогенной депрессии данное расстройство отличается отсутствием пусковой стрессовой ситуации, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. От эндогенной депрессии дистимия отличается парциальностью: тоскливо-тревожные переживания ограничиваются зоной конфликта, имеется психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Кроме того, если эндогенная депрессия реагирует на антидепрессанты, то при дистимии эффективны транквилизаторы.

Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно не очень выражены. Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки.

Больные охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: «сочувствуют» себе, плачут от жалости к себе, женщины вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью. Отмечаются стойкая гипотония, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (но запоры реже, чем при эндогенной депрессии) и сенестопатически-ипохондрические проявления[105]. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

В преморбиде больных дистимией обнаруживается невротический склад личности, часто имеются отдельные истерические черты, душевная пустота, творческая фрустрация, повышенная впечатлительность, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерна прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность, которые проецируются на окружающих. Это индуцирует агрессивно-оборонительное поведение партнера, и он отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии.

Провоцирующими ситуациями могут служить:

● потеря покровительства опекающей фигуры;

● враждебность другого человека;

● изменение социального статуса;

● переезд;

● уход в отпуск;

● нарушение установленного порядка;

● «незаслуженные, обязывающие» подарки и поощрения;

● отступление от собственных правил;

● вынужденные ограничения и запреты;

● превозмогание боли;

● биологические кризы (пубертат[106], климакс);

● менструация и беременность;

● роды и послеродовый период.

Некоторые пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, сколько они себя помнят. Чаще дистимия развивается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной особенностями личности больного еще до болезни. Заболевание обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Хотя высказывания пациентов отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. Из-за своих личностных особенностей больные не могут изменить травмирующую ситуацию. У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация, наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания, снижает их трудовые возможности.