Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Тщательно устанавливайте показания для проведения групповой терапии. Интегрируйте нового пациента в текущий групповой процесс, что не дает ему возможности монополизировать группу и позволяет ему и другим участникам понять, что у них есть общего или что может стимулировать присутствие нового пациента. Ставьте перед пациентом реалистичные задачи и проявляйте в работе с ним повышенную активность. Интерпретации давайте в контексте групповой поддержки, дополняйте их конфронтацией и обобщением, обращая внимание пациента на его сходство с другими участниками. Распознавайте и прорабатывайте примитивные паттерны взаимодействия пограничного пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление[92]

, провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом.

Групп-анализ пограничных пациентов имеет свои особенности. Пограничный пациент склонен задавать психотерапевту многочисленные вопросы, требуя на них прямые ответы. Отвечая на его вопросы, терапевт может его на время успокоить, однако от других членов группы при этом возможна трансляция раздражения. Пытаясь избежать сиблингового конфликта, терапевт может оставить вопросы пограничного пациента без ответа, но этим рискует спровоцировать его агрессивную реакцию. Поскольку пациент не осознает влияния своего поведения на окружающих, то в моменты обратной связи зачастую испытывает досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у него защитные реакции. Проявляя к нему в такие моменты эмпатию, можно установить с ним более тесные и содержательные отношения. Чувствуя себя в безопасности, пограничный пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.

Не идите на конфронтацию и ограничение сеттинга[93]

, если этого не делают участники группы. Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако если сказать пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется члену группы, который ее принимает, пациент может осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее враждебным.

Сочетайте групповую работу с индивидуальной. На индивидуальных сессиях пациент может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта. Критерии завершения групп-анализа включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на противоречивые (амбивалентные) элементы, которые у пограничных личностей и больных шизофренией представлены взаимоисключающими мыслями, чувствами, мотивацией.

Нарциссическое расстройство личности

Отличие нарциссической личности от пограничной (Клусман, 2004)

Психотерапия нарциссических личностей включает индивидуальную психотерапию, поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки; в тяжелых случаях необходима терапия средой. Выявите и устраните недостатки развития: неспособность отличать фантазию от реальности, отсутствие сигнального страха, отсутствие отграничения других людей от себя. Берегите самоуважение пациента, которое может пострадать от вмешательства терапевта, подчеркивайте его права, избегайте соперничества, обнадеживайте. Быстро прерывайте возникающие в разговоре паузы, структурируйте беседу, однако не прибегайте к внушениям, рекомендациям и манипуляциям.

Амбулаторная терапия нарциссических пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга. Предупредите пациента, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в «скорую помощь». Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние. Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, пациенту следует откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий.