Психотерапия. Искусство постигать природу

На первой встрече терапевта с пациентом наука приближается к искусству. Нового пациента мы встречаем с широко раскрытыми глазами, с готовностью слушать и запоминать факты и события, с минимальной предвзятостью и предубежденностью и с открытостью неизвестному. Такая установка соединяется с творческим «добровольным отказом от недоверия», позволяющим нам следовать индивидуальной истории пациента, в которой всегда прослеживаются общие мотивы. Мы стремимся дать пациенту возможность изложить свою историю так, как он ее понимает. По мнению Семрада, мы должны стараться не столько понять пациента разумом, сколько воздать должное

его переживаниям. Подобно тому, как мы с удовольствием отвлекаемся от своих проблем, целиком отдаваясь чудесной музыке на концерте или вовлекаясь в сценическое действие в театре, мы должны найти способ погрузиться в самую суть переживаний пациента. При такой форме эмпатического понимания пациент откликнется на стремление терапевта смотреть на проблемы его глазами. Если терапевт следует по этому пути, то психопатология не окажется в центре терапии. И действительно, терапевт узнает то, что пациент ищет в жизни (а именно: здоровье и творчество) и что ограничивает его развитие и препятствует его успеху. Эта установка с самого начала терапевтических отношений закладывает основу для самооценки пациента, его самоуважения и веры в себя.

В большинстве случаев во время первичного интервью нет особой необходимости специально акцентировать внимание на объективном описании психопатологических проявлений. Поскольку мы реалистически смотрим на рассогласование между тем, что человек хочет, и тем, что он имеет, обычно вся психопатология становится явной. Лишь в некоторых острых случаях (риск совершения самоубийства, разрушающие формы психоза и т. п.), когда эти факты неочевидны, требуется проведение структурированного интервью. Устанавливая с пациентом эмпатическую связь, мы обретаем уверенность в том, что в недалеком будущем нас ждут дальнейшие сеансы, а следовательно, мы получим доступ к необходимому клиническому материалу.

Некоторые терапевты с опаской относятся к описываемому мною подходу. Они боятся упустить или не заметить важную патологию, используя этот в какой-то мере экзистенциальный метод. Они считают, что пациент может покинуть кабинет терапевта, находясь в состоянии психоза, намереваясь совершить самоубийство или убийство, и что без системного структурированного исследования психического состояния пациента терапевт может упустить ряд ключевых моментов, связанных с такими психическими расстройствами. Однако их позиция упускает из виду одно обстоятельство: постоянно обращая внимание на актуальное переживание пациента в процессе его рассказа, терапевт оказывается под воздействием этой информации. Мы видим, как контролируются (или не контролируются) аффекты, какие мысли возникают (а какие нет), какое настроение превалирует, насколько пациент вовлечен во взаимодействие с терапевтом. Разнообразие такого вида информации бесконечно. Таким образом, мы непрерывно формируем и уточняем впечатление от пациента, пока он излагает свою историю и раскрывает ее содержание. Если терапевта насторожили какие-то выраженные клинические симптомы (острые формы психоза, требующие немедленной госпитализации, вероятность суицидальных намерений или намерений совершить убийство), то в конце первичного интервью он может дать прямую клиническую оценку психического состояния пациента.

Терапевтические альянсы в самом начале терапии

В целом, чтобы уже с первой встречи создать эффективные терапевтические отношения, следует обратить внимание на постепенное вовлечение пациента в терапевтические отношения на уровне обычного контакта: насколько психотерапевт был доступен для пациента во время первичного интервью, насколько его слова имели для него смысл? Понятия терапевтического и рабочего альянса можно оценивать именно в таком контексте. Если, по ощущениям пациента, терапевт его чувствует и понимает, значит, у него появилось доверие, и сложился терапевтический альянс. Если пациент прилагает усилия к тому, чтобы сообщить терапевту, как его следует понимать, значит, появился активный рабочий альянс. Здесь я хочу подчеркнуть, что важной задачей терапевта должно быть установление контакта с пациентом на осознаваемом уровне и что альянс возникает именно в результате таких действий терапевта.