Психотерапия. Искусство постигать природу

По иронии судьбы, несмотря на отмеченные личностные особенности, люди с пограничными нарушениями личности, находясь в кризисном состоянии, могут получить весомую пользу от психотерапии именно в силу того, что их стремление к зависимости (возможно, составляющее часть их проблем) толкает их к терапевту, а острота страданий повышает мотивацию и поиск понимания. Чрезмерная независимость (борьба с зависимостью) может оказаться дезадаптирующим фактором, тогда как явно чрезмерная зависимость может нести в себе элементы адаптации. Эти нюансы теряются в традиционных диагностических подходах, однако присутствуют в интуитивной и часто невербализованной реакции терапевта на личность пациента в целом.

Акцент на здоровье

Психотерапевтический диагноз направлен скорее на выявление здоровых, а не патологических аспектов личности. Традиционная же диагностика больше нацелена на поиски признаков патологии. В поиске того, что может сделать психотерапию эффективной, важно обнаружить сильные стороны личности пациента. Во многом этому может помочь знание о ходе нормального развития и роста. Многое из того, что мы ждем от терапевтического процесса, существует в идеальном родительском отношении: эмпатическое понимание, толерантность к взлетам и падениям во время кризисов развития, тепло, способность к эмпирическому наблюдению и признание разумного равновесия между сдерживанием и высвобождением импульсов. Способность погружаться в этот процесс взаимодействия, который вновь воспроизводится в терапии (Фрейд определял психотерапию как «факультативное образование»), отражает здоровые аспекты личности, стимулирующие ее развитие. В лексиконе традиционной психиатрии существует немного терминов для обозначения здорового состояния и множество – для обозначения психопатологических особенностей. При оценке возможностей психотерапии наш профессиональный язык оказывается настолько не соответствующим задаче описания категории здоровья, что часто вместо этого приходится опираться на интуитивные, не выраженные вербально представления. В этой главе будет сделана попытка найти несколько слов для выражения этой повседневной интуиции.

Успешность применения психотерапии опирается на следующие факторы: на уникальность психологии личности пациента (интрапсихический фактор); на то, что находится на границе интрапсихического и интерперсонального (интерактивные факторы); и, наконец, на факторы, которые прежде всего развиваются в интерактивном поле. Указанные факторы взаимодействуют между собой, усиливая или ослабляя выраженность друг друга.

Мотивация

Совершенно нереально выделить какое-либо одно самое главное качество, необходимое для прохождения психотерапии. Но если все-таки попробовать это сделать, то я бы счел таким фактором мотивацию.

Многие элементы составляют ту результирующую, которую мы называем мотивацией. Некоторые из них по своей природе представляются биологическими, конституциональными силами Ид, выражающими либидо в его стремлении к удовольствию и избеганию неудовольствия и агрессию ради самоутверждения. Другие корни мотивации лежат в ранних детских интеракциях с окружением, которое, несмотря на препятствия, обеспечивает надежные «тылы» для продвижения вперед. Другие источники – требования Супер-Эго никогда не сдаваться. Свободные от конфликтов части Эго могут быть мотивирующими факторами в стремлении к овладению ситуацией (Hendrick, 1942) или в стремлении к компетентности (White, 1963). В сильной мотивации содержится также чувство надежды, сложная эмоция, сулящая безопасность, надежность и конечное удовлетворение.

Таблица 6.1

Факторы, способствующие эффективности психотерапии

Во многих глубинных исследованиях психотерапии мотивация рассматривается в качестве главного фактора в решении пациента продолжать терапию или в конечном успехе терапевтического процесса (Kernberg et al., 1972). Независимо от достоверности этих исследований, нельзя отрицать, что терапевт восхищается пациентом с сильной мотивацией и испытывает к нему уважение. Сильная мотивация будет служить и для терапевта, и для пациента подкреплением и поддержкой в процессе долговременного и часто фрустрирующего испытания. Это очень емкое и четкое свидетельство наличия ресурсов, которые могут быть полностью скрыты на начальных этапах процесса, как остается скрытой красота бумажных японских цветов до тех пор, пока они не распустятся, оказавшись в воде.