Психотерапия. Искусство постигать природу

Обаятельный успешный брокер пришел ко мне на прием и сообщил, что быстро разочаровался в своем последнем браке, в который вступил довольно поздно. Его жена совершенно потеряла для него сексуальную привлекательность. Он был честен до цинизма, подробно рассказывая о том, что его ничего не волнует, о давлении семьи, которое заставило его временно капитулировать и жениться, а также о своих постоянных любовных увлечениях. По его словам, женщина для него значила не больше, чем «пенис в состоянии эрекции». Он говорил безо всякой издевки или жестокости, а просто излагал свою точку зрения; он действительно был честен по отношению к самому себе. Он подробно рассказывал о любовных похождениях своего отца, который, по его ощущениям, пытался скрывать похожие чувства от своей жены, детей и всей семьи в целом. Пациент предположил, что он испытывает в этом отношении меньше стыда и затруднений, чем его отец. Если бы я мог дать какую-то интерпретацию, которая могла бы восстановить его сексуальное влечение к жене, его брак, возможно, сохранился бы; если нет, ему пришлось бы развестись. Я был первым психиатром, к которому он обратился, и – после нескольких сеансов, во время которых магическая интерпретация так и не появилась, – я полагаю, оказался и последним.

Толерантность к фрустрации

Для всех пациентов, в особенности для тех, кто нуждается в особой «питающей» среде, терапевтическая ситуация вызывает сильное чувство фрустрации. Терапевт как особый объект оказывается доступным, однако лишь в определенное время и только по определенному поводу. На эти ограничения, связанные с доступностью терапевта, наталкивается множество неудовлетворенных либидинозных и агрессивных потребностей пациента. Действительно, терапевтический процесс может активизировать многие из этих потребностей. Пациент должен обладать способностью сдерживаться и ограничивать свое восприятие терапевта психической реальностью. Пассивное участие – вот основное правило в кабинете терапевта. Когда соблюдение этого правила оказывается невозможным, пациента обычно рекомендуют госпитализировать. Тогда лечение продолжается в условиях, где лечебная среда создает благоприятные условия Эго для демонстрации устойчивости и сдержанности.

Если пациент склонен к отыгрыванию, мы начинаем терапию, понимая, что пройдет еще много времени, прежде чем он сможет выражать словами и сдерживать явные проявления своих глубоких переживаний. По иронии судьбы в данном случае сам терапевт должен обладать терпимостью к фрустрации, чтобы выдержать отыгрывания пациента. Многие терапевты не могут работать с такими пациентами. Они не способны выносить непредвиденные пропуски сеансов, большую задолженность, постоянное накапливание неоплаченных счетов, бесконечные бессмысленные телефонные звонки, непрерывное злоупотребление наркотиками либо алкоголем или саморазрушающее поведение. Возможно, самое большое испытание терапевта заключается в необходимости быть пассивным наблюдателем в случае деструктивного поведения пациента по отношению к окружающим. При этом у терапевта часто возникают трудности с определением той границы, где начинается «чересчур». При наличии таких нарушений в контроле аффективных импульсов терапия надолго остается всего лишь Первым Шагом. Главным фактором лечения оказывается желание пациента продолжать терапию и придерживаться терапевтических отношений, которые дают надежду на проработку переноса. Для работы с такими отыгрывающими пациентами требуется особая техника.