Психотерапия: учебник для вузов

Психодинамическое учение о психической патологии

Проблема психодинамического диагноза

Психодинамическая диагностика, в отличие от дискретно–описательного диагностического подхода, укоренившегося в отечественных медицинской и психологической традициях, представляет собой прежде всего диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов.

В современном виде психодинамический диагноз включает в себя по меньшей мере пять взаимосвязанных факторов, определяющих его значимость в процессе психодинамической терапии:

1) планирование стратегии и тактики психотерапевтического процесса;

2) вероятный прогноз психотерапии;

3) защита интересов пациента;

4) помощь в установлении терапевтом эмпатии к своему пациенту и, наконец,

5) уменьшение вероятности того, что тревожный пациент уклонится от лечения.

Но необходимо заметить, что в ходе развития психодинамической терапии отдельные диагностические факторы и сам процесс диагностики претерпели значительные изменения.

До появления в XIX в. описательной психиатрии считалось, что существует несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречающихся у людей в «цивилизованном мире». Так, мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями малой интенсивности расценивались как имеющие психологические трудности, но не сильно отличающиеся от здоровых. Личности с галлюцинациями, бредом и нарушениями мышления считались больными. Личности, совершающие асоциальные поступки, оценивались как «морально безумные», но остающиеся в контакте с реальностью. В общих чертах данная классификация до сих пор сохраняется в судебной психиатрии, уделяющей особое внимание тому, мог ли обвиняемый оценивать реальность в момент совершения преступления или нет.

Эмиль Крепелин, основатель современной классификационной системы, исследовав спектр эмоциональных расстройств, выявил их некоторые общие синдромы и характеристики и выделил экзогенные (т. е. излечимые) и эндогенные (т. е. неизлечимые) расстройства. К первым он относил маниакально–депрессивный психоз, а к последним – шизофрению, считавшуюся по тем временам органическим повреждением мозга.

Основываясь на работах Крепелина, Фрейд провел различие между невротическими и психотическими уровнями функционирования. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй – потерей контакта с ней. После появления второй топики в психоанализе данное различие приняло форму комментария к личностной структуре. Невротики считались страдающими оттого, что их Эго–защиты были чересчур негибкими и отрезали их от энергии Ид, психотиков же рассматривали как больных, чьи защиты чересчур слабы, в связи с чем они оказывались затопленными примитивными силами Ид. Психодинамическая терапия невротиков стала рассматриваться как направленная на смягчение его защит и получение доступа к Ид (для использования его энергии в конструктивных целях), в то время как целью терапии психотиков являлось упрочение защит, а также развитие устойчивости к стрессам, улучшение тестирования реальности и оттеснения бурлящего Ид обратно в бессознательное.

В работах эгопсихологического направления в дополнение к различию между неврозом и психозом появилось различение степени адаптации внутри невротических категорий. Первым стало введенное Вильгельмом Райхом различение между симптоматическим неврозом и неврозом характера. Для оценки того, с чем конкретно психоаналитикам приходится иметь дело, вводилась определенная схема первичного интервью с пациентом, имеющим жалобы невротического уровня. В частности, в ходе беседы необходимо было дать ответ на следующие вопросы.

1. Имеет ли психотерапевт дело с недавно возникшей проблемой или она в той или иной форме существовала с раннего времени?

2. Имело ли место резкое возрастание тревоги пациента или же наблюдалось постепенное ухудшение общего состояния?

3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением или же другие (родственники, друзья, социальные или юридические структуры и т. п.) направили его?

4. Являются ли симптомы пациента эго–синтонными или эго–дистонными?

5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (существует ли у нее «наблюдающее Эго») развитию альянса с терапевтом против симптомов или же пациент рассматривает психотерапевта как потенциально враждебного или магического спасителя?

Утвердительный ответ на первую часть каждого варианта предположительно являлся свидетельством симптоматических проблем, а на второй – проблем характера. Ценность этого различия заключена в выводах для практики и прогноза.