Расшифровка анализов: как поставить диагноз своими силами

Глава 3

Анализ на свертываемость

Про тромбозы и кровотечения

Все люди очень боятся тромбозов. Все знают, что «тромб оторвался» – это очень плохо, а иногда смертельно. А если тромб даже и не оторвался, то это тоже плохо. Для того чтобы своевременно заподозрить угрозу тромбоза, надо регулярно проверять свертываемость крови. Правда? Конечно, нет! Анализ крови на свертываемость (коагулограмма

) в 99 случаев из 100 делается совершенно необоснованно. Дело в том, что этот анализ нужен только в тех случаях, когда у пациента есть либо проявления тромбоза, либо кровотечения. А если делать его «на всякий случай», то вероятность получить спорный результат и начать необоснованное лечение очень велика.

Тем не менее есть ситуации, в которых нам действительно нужно оценить функцию свертывающей системы. Это делается при помощи общего анализа крови (оттуда мы узнаем количество тромбоцитов) и собственно коагулограммы.

Как происходит процесс свертывания крови? В ответ на повреждение тканей происходит выделение биологически активных веществ, и к месту повреждения первыми приходят тромбоциты. Они слипаются друг с дружкой и формируют первичный тромбоцитарной тромб. После этого организм запускает сложный каскад свертывающей системы (кошмар студентов-медиков 2-го курса!) и при помощи белков плазмы (фибриноген, протромбин) формируется постоянный вторичный тромб. После того как повреждение (рана, травма) заживает, тромб самостоятельно рассасывается при помощи собственных противосвертывающих систем.

Однако же далеко не всегда повышение какого-то из показателей свертывающей системы (фибриноген, протромбин) означает повышенную склонность к тромбозам.

Давайте разбираться по пунктам.

Итак, тромбоциты. В норме их должно быть от 150 до 400 тысяч, но при этом диагностически значимым снижением считают уровень меньше 100 тысяч. Снижение тромбоцитов может наблюдаться у беременных, при различных анемиях, при болезнях печени, при аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунной тромбоцитопении, при системной красной волчанке). Опять же разобраться самому невозможно. Повышение тромбоцитов встречается при любых воспалительных заболеваниях, после хирургических вмешательств, после удаления селезенки; довольно частая причина повышения количества тромбоцитов до 500–700 тыс./мкл, особенно у детей – железодефицит (см. главу про анемии). Очень высокие тромбоциты (>1000 тыс.) – тревожный признак, повод для немедленного обращения к гематологу.

Еще раз подчеркну, что показаниями к исследованию коагулограммы по-хорошему являются либо наличие тромбозов или кровотечений, либо прием лекарств, влияющих на свертываемость крови. Считается, что даже перед несложными операциями у здоровых людей этот анализ делать не нужно – выброшенные деньги. Но если уж все-таки сделали, то придется разбираться.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это тест, который в целом отражает состояние свертывающей системы. АЧТВ повышается при гемофилии, других серьезных заболеваниях свертывающей системы, а также при лечении антикоагулянтами. У здоровых людей этот показатель повышается редко.

Протромбин (а также протромбиновое время, протромбиновый индекс) – это анализы, при помощи которых определяют время свертывания плазмы после добавления к ней определенных биологически активных веществ.

Совершенно непонятно почему, но именно этот показатель с незапамятных времен определяют всем подряд в поликлиниках, почему-то считая, что если протромбин повышен, то увеличивается и риск инфаркта миокарда. На самом деле это совершенно не так. Протромбин не имеет никакого отношения к повышению риска инфаркта миокарда и инсульта.

Вторая нелепость, которую очень часто допускают, – это назначение аспирина при повышенном протромбине. Запомните, пожалуйста: аспирин никак не влияет на уровень протромбина. Аспирин уменьшает слипание тромбоцитов и назначается только при установленном диагнозе ишемической болезни сердца или при атеросклерозе в других сосудистых бассейнах. Аспирин не нужно принимать «просто так», на всякий случай, даже при повышенном протромбине. В прошлых книгах нашей Академии мы с вами подробно разбирали те ситуации, которые действительно требуют назначения аспирина.

Ну а тем, кто все же принимает аспирин, не нужно делать коагулограмму. Этот препарат не требует лабораторного контроля.

! Повышенный протромбин не говорит о повышении риска инфаркта миокарда и не является основанием для приема аспирина!