Рождение клиники

В этих серьезных событиях болезнь следует темным, но неизбежным путем тканевых реакций. Но что становится теперь ее видимой плотью, этой совокупностью явных феноменов, делающих ее полностью разборчивой для взгляда клиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах, полнота которых без остатка определяет ее сущность? Не рискует ли весь этот язык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серии поверхностных событий, без грамматической структуры и семантической необходимости? Предназначая болезни скрытые пути в закрытом мире плоти, патологическая анатомия уменьшает значение клинических симптомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, где истина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход в неподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, где живое значение уступает дорогу геометрии масс.

Новое обращение отношения между знаком и симптомом. В клинической медицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличался от симптома[378]

. Любое проявление болезни могло без существенных изменений обрести значение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение было способно разместить его в хронологической целостности болезни. Любой симптом есть потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом. Итак, в клинико-анатомическом восприятии симптом может вполне оставаться немым, и значащее ядро, которое, как предполагается, защищено, оказывается несуществующим. Какой видимый симптом может очевидно означать легочный туберкулез? Ни затруднения дыхания, которые можно обнаружить в случаях хронического воспаления и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель, который проявляется и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающая лихорадка, частая при плеврите, но порой поздно обнаруживаемая у чахоточных[379]

. Немота симптома может быть обойдена, но не побеждена. Знак играет именно роль этого обходного маневра: он не больше говорящего симптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутствия высказывания. Байль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть все семиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны. Девятью годами позже Лаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного, как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди с небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть, это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Он обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его от довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящим из груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим[380]

. Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак, достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"- как знак плеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими годами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак был настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько большее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большим симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути, с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо носящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет более связи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое тело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) и достигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистической структуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии:

для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять часть сходящейся серии, и это есть случайная конфигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается один, и то, что он произносит, - неоспоримо: кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты, кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце концов, никогда совершенно достоверной; пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец, клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак - к поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней, знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она появляется[381]. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности поражения, но никогда - к патологической сущности.