Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Мне не нужны данные исследований, чтобы понимать, как дорого может обойтись пациенту то, что он не воспользовался наилучшим методом профилактического лечения. Помню, я однажды вел женщину с тяжелой формой заболевания коронарных артерий. У нее во всех сосудах, питающих сердце, еле текла кровь. Ей нужно было делать шунтирование. Для женщины 50 с небольшим лет столь обширное поражение сердца – явление крайне необычное. Правда, как выяснилось, причиной ее инфаркта был очень высокий уровень холестерина. Я просмотрел ее список назначений и не нашел там статина. К моему изумлению, статины у нее значились в списке препаратов, вызывающих аллергию.

Когда я спросил, в чем проявлялась ее аллергическая реакция, пациентка сказала, что после того, как она попробовала принимать один статин, у нее возникли мышечные боли. Она перестала его пить, а ее врач не попытался подобрать другой препарат и посмотреть, не будет ли он переноситься лучше. Я стал искать другие варианты, но сделать мы ничего не успели: у пациентки случилась остановка сердца, и, несмотря на все наши усилия, она умерла.

Конечно, смерть неизбежна для всех нас, но тут было очевидно, что она настигла мою пациентку слишком рано. Ни она сама, ни ее родные никак не могли этого ожидать. Каждый раз, когда дело принимает печальный оборот или организм пациента выдает нежелательную реакцию, врачи в большинстве своем стараются разобраться в причинах. В случае с этой пациенткой все мои попытки распутать клубок приводили к одному и тому же: отсутствующему статину. Мог бы он ее спасти? Я не знал этого наверняка. Но в одном я был уверен: статин был единственным средством, которое могло бы не дать холестерину подняться до такого невообразимо высокого уровня и вызвать столь серьезную форму атеросклероза. Есть одно исследование, которое позволяет предположить, что среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у тех, кто по каким-то причинам не может принимать статины, на 50 % выше риск его повторения[155]

.

Эффект ноцебо, как и эффект плацебо, выполняет очень специфическую защитную функцию. Так наш организм готовится к ощущениям прежде, чем испытает их в реальности: это наша реакция на ожидание дискомфорта. Поэтому, когда пациентам дают пустышку, но при этом предупреждают, что она может вызвать у них чувство переутомления, больше пятой их части могут и правда начать его испытывать – хотя накормили их одним только обещанием. Схожим образом пациенты, принимающие в ходе исследования статины, не демонстрируют существенного усиления болей и прочих неприятных ощущений не потому, что их не испытывают, а потому, что их испытывает примерно такое же количество людей, принимающих плацебо. Эффект ноцебо проявляется стимуляцией особых зон в нашем мозге и усиливается в зависимости от того, сколь высоки наши ожидания: он заметен сильнее после приема более дорогостоящего препарата, поскольку испытуемые, вероятно, возлагают на него больше надежд, чем на более дешевую пустышку.

Эти данные ставят перед нами ряд важных вопросов. Возможно, пациенты, у которых возникает мышечная слабость и боль после приема статинов, испытывают эти симптомы лишь потому, что врачи предупреждали их о возможности таких проявлений? И если да, может, врачам не следует говорить пациентам об этих рисках, чтобы избежать эффекта ноцебо?

Лично я считаю, что у некоторых пациентов статины и правда вызывают мышечную слабость и боль. Судя по данным исследований, у тех пациентов, которые, к примеру, испытывают эти ощущения в мышцах бедер, эти симптомы, наиболее вероятно, связаны с действием лекарства, а не со старением тканей или эффектом ноцебо[156]

. Я изменил свой подход и теперь как можно четче говорю пациентам, которые начинают принимать статины, что непереносимость этих препаратов возникает крайне редко и что лишь некоторые симптомы можно считать относительно убедительным ее доказательством. Если пациент уже принимал статин и у него были какие-то проблемы, я стараюсь как можно мягче убедить его попробовать снова – либо уменьшив дозу, либо перейдя на другой статин, потому что со статином все-таки лучше, чем без него.

Война со статинами ведется не только из-за поражения мышц. Есть не очень многочисленная, но громогласная и враждебная часть населения, которая настаивает на том, что статины чуть ли не хуже цианида и что они вызывают такие побочные эффекты, как деменция и необратимое разрушение мышечной ткани. И что еще важнее, противники статинов отрицают самый главный принцип, на котором строится вся липидная гипотеза: они утверждают, что холестерин – это хорошо, а снижать его плохо. Во времена, когда успехи в борьбе за внимание измеряются в кликах, тактика, которую избирают шарлатаны, может оказаться намного более эффективной, чем тактика осторожных ученых. В чем же истинная причина статиновой истерии и какие выводы о будущем взаимодействии медицины и общества мы можем из этого сделать?