Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

В 2014 г. с жалобами на боль в груди в больницы поступило 5 миллионов американцев – в 2006 г. это число составляло чуть менее 4 миллионов[259]. Но лишь примерно у одного из десяти поступивших действительно была та или иная форма инфаркта миокарда

[260]. В последнее время число людей, которые приезжают в больницу с инфарктом, снижается, из-за чего становится все труднее их выявить и понять, где пустяк, а где настоящая проблема. Почему это так важно? Каждый год примерно 2500 американцев умирают в течение семи дней после выписки из больницы из-за инфаркта или ишемической болезни сердца[261]

. Такое положение недопустимо.

Как правило, мое знакомство с пациентом, поступившим к нам с болью в груди, начинается с сообщения, которое я получаю из реанимации. В этом сообщении – обычно длиной с твит в 160 знаков – содержится выжимка из всей добытой нами информации, и я, как практически любой другой врач, начинаю ее обдумывать. Пожалуй, самый важный прогностический показатель – возраст. Хотя сейчас модно говорить, что возраст – это только цифра, одно исследование за другим показывают, что в вопросе прогнозирования нет ничего важнее этой цифры. Следующий по значимости пункт – оценка внешнего вида больного: похоже ли, что у пациента инфаркт миокарда? Без всяких сомнений, Херрик дал своему пациенту амилнитрат именно потому, что его оценка оказалась чрезвычайно низкой. Более того, в ту эпоху, как и в более близкие к нам времена, оценка внешнего вида была единственным и самым важным неинвазивным диагностическим тестом, доступным врачу. Однако полагаться только на него было бы чудовищной ошибкой – учитывая, насколько сильно он во многих случаях уступает более объективным методам диагностики[262].

Физикальное (объективное) исследование, в ходе которого врач выслушивает сердце и легкие больного и ощупывает определенные участки его тела в поисках отклонений от нормы, не так уж полезен в диагностике инфаркта миокарда, поскольку у этого заболевания очень мало характерных физикальных признаков. Пожалуй, главное, что может дать этот вид исследования пациента с болью в груди, – понимание того, что болит не сердце. Любые болевые ощущения, которые усиливаются при надавливании на грудь или движении руками, вряд ли могут быть связаны с сердцем[263].

Анамнез (история заболевания со слов больного) пациента и его описание собственных ощущений также очень важны при постановке диагноза[264]

. Одна из важных характеристик боли от сердечного приступа – то, что она может отдавать в руки или шею. И хотя чаще всего она отдает в левую, более близкую к сердцу руку – и отсюда значение безымянного пальца во многих культурах, наиболее показательным признаком возможного инфаркта является боль, отдающая в обе руки. Другой значительный признак, который, правда, касается только тех пациентов, на чью долю это испытание выпадает не первый раз, – сходство нынешних болевых ощущений с ощущениями во время предыдущего инфаркта.

Но даже всей этой информации может не хватить для того, чтобы однозначно диагностировать инфаркт. Пропустить его – значит подвергнуть пациента смертельной опасности, усмотреть инфаркт там, где его нет, – значит заставить его пройти через рискованные процедуры, которые могут причинить ему больше вреда, чем пользы. Для того, чтобы избежать подобных ошибок, существует электрокардиограмма, или ЭКГ. ЭКГ – инструмент огромной важности, с помощью которого можно поставить верный диагноз, даже не имея вообще никакой другой информации. Лучше один раз увидеть, чем 100 раз услышать, – а одного взгляда на ЭКГ достаточно, чтобы узнать всю историю сердца, от его отдаленного прошлого до ближайшего будущего. Впервые об этом заявили двое русских ученых, опубликовавших в 1910 г. статью в малоизвестном научном журнале в Киеве, и с тех пор ЭКГ по-прежнему остается непревзойденным методом диагностики инфаркта миокарда[265]. При этом все самое важное в кардиограмме сосредоточено на отрезке продолжительностью 0,1 секунды; этот отрезок кривой ЭКГ называется сегментом ST.

В начале XX в., даже после того, как ученые по всему миру стали замечать, что у многих, кто умирал внезапно после приступа боли в груди, обнаруживались тромбы в коронарных артериях, очень немногие считали, что это и есть причина смерти. Русские ученые Василий Образцов и Николай Стражеско и венский врач Лудольф фон Крель одними из первых указали на то, что коронарная окклюзия вызывает инфаркт миокарда – что позже обнаружил и Джеймс Херрик из Чикаго. Но, несмотря на убедительную аргументацию, Херрику мало кто поверил. Как же было доказать всему миру, что стенокардия – это не просто ослабление сердечной мышцы или растяжение аорты, как было принято тогда считать?