СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Применение отсроченных компрессионных кишечных анастомозов в условиях кишечной непроходимости сокращает частоту ранних послеоперационных осложнений до 4,5 % (Власов, А. А. и соавт., 2009). Компрессионный способ соединения имеет значимые преимущества перед ручным, сопровождается минимальными воспалительными проявлениями, меньшим количеством послеоперационных осложнений (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков, А. И. и соавт., 2005; Шилин, В. М. и соавт., 2006). Компрессионные анастомозы, выполненные с помощью конструкций из металла с памятью формы (никелида титана), используются при операциях на пищеводе, желудке, тонком и толстом кишечнике, дренированием кист поджелудочной железы, для создания билиодигестивных анастомозов (Плотников, В. В. и соавт., 2007). Однако опыт показывает, что у изделий из никелида титана имеются существенные недостатки. Сложность обработки и производства изделий из никелида титана значительно увеличивает стоимость конструкций из него (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков А. И. и соавт., 2005) и делает их сравнительно труднодоступными. В то же время очевидно, что компрессионный кишечный анастомоз более надежен по сравнению с традиционными анастомозами и является эффективной альтернативой двухэтапной хирургической тактике. Однако до сих пор материалы и технология формирования анастомоза требуют значительного совершенствования (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков А. И. и соавт., 2005).

В мире существует целое множество компрессионных анастомозов: скрепочные аппараты, устройства по типу «пуговка Мерфи», биофрагментирующие кольца, магнитные анастомозы, аппараты с использованием эффекта памяти металла, первично отсроченные компрессионные анастомозы (Алиев, Ф. Ш., и соавт., 2007). Все эти виды анастомозов хороши по своему, но каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Так, при формировании компрессионных анастомозов аппаратом АКА недостатками считаются: несоответствие диаметра соединительных колец АКА просвету анастомозируемых отрезков кишки; неравномерное сбаривание кишечной стенки кисетными швами и, как следствие этого, неполное прошивание обеих стенок кишки; отсутствие дозированной компрессии в кольцах АКА-2, что приводит к нерегулируемому раздавлению тканей, формирующих соустье и непрогнозируемые сроки некроза и отторжения устройства (Михайлов, А. П., и соавт., 2008). Недостатки способа «пуговка Мерфи»: во-первых, неудобной была фиксация сдавливающих устройств, во вторых, «пуговка» имела слишком малый просвет для прохождения кишечного химуса, что могло вызвать кишечную непроходимость. Наконец, большая масса устройства нередко становилась причиной возникновения пролежней (Каншин, Н. Н. и соавт., 2004; Кечеруков, и совт., 2008). Недостатками наложения анастомоза при помощи колец BAR являются: недостаточное расстояние между кольцами устройства в открытом положении, отсутствие дозированной компрессии тканей, кольца достаточно хрупкие и легко разрушаются при чрезмерном давлении. Кольца не следует использовать для анастомозирования концов кишки разных диаметров, а также при формировании низких экстраперитонеальных колоректальных анастомозов (Плотников, В. В. и соавт., 2007). Основными недостатками анастомозов с использованием металла с памятью считаются: быстрое нагревание охлажденной пружины под операционной лампой вызывает ускоренное возвращение ее первоначальной формы (сжатие), заставляет хирурга торопиться и часто удерживать сжатие пружины инструментами; незащищенность пружины каркасом и поспешность в завязывании кисетного шва на концах кишки приводят к ущемлению стенок кишки между витками пружины, если даже кисетная лигатура извлечена (Кечеруков, А. И. и соавт., 2005, 2008). Устройства из никелида титана, однако, могут использоваться только для формирования анастомозов бок в бок или конец в бок. При формировании соустий конец в конец с использованием таких устройств полного смыкания витков не происходит, что приводит к несостоятельности кишечного шва (Wong, N. Y., 2005) Нами разработан и внедрен в клиническую практику отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз (ОМКА), который приближается к асептическому, лишен таких осложнений как анастомозит, несостоятельности швов и приводит к заживлению стенок кишки по типу первичного натяжения, в то время как двухрядный шов – по типу вторичного (Михайлов, А. П., и соавт., 2008). Таким образом, в настоящее время стало очевидным, что компрессионный анастомоз более надежен по сравнению с традиционными лигатурными и аппаратными, однако до сих пор нет единого мнения по методике формирования компрессионного межкишечного анастомоза (Плотников, В. В. и соавт., 2007).

Поэтому нами была поставлена цель: разработать и внедрить в клиническую деятельность безопасный, эффективный и общедоступный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз (ОМКА) у пациентов с повышенным риском несостоятельности первичного анастомоза в ситуациях, предполагающих выведение кишечной стомы.