Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

Острое повреждение почек часто начинается бессимптомно, и диагноз ставится на основании повышенного уровня мочевины и креатинина в очередном биохимическом анализе крови и уменьшения диуреза. Предположить ОПН позволяют длительный коллапс, ортостатическая гипотония, тахикардия, резкая слабость, гипотермия, «холодный» цианоз, потеря 7 – 10% массы тела. В этой стадии следует немедленно корригировать гемодинамические нарушения, что приводит к обратному развитию ОПН.

При отсутствии преренальных факторов следует исключить обструктивные причины ОПН, основным симптомом которых является прекращение выделения мочи и отсутствие позывов к мочеиспусканию. Общее состояние больных в первые часы и даже сутки с момента развития обтурационного уменьшения диуреза может существенно не меняться. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, следует ввести в мочевой пузырь катетер и убедиться, что он не содержит мочи.

Олигурический (анурический) период. Длительность периода олиго-анурии составляет от нескольких суток до 3 – 4 недель. Почки теряют способность поддерживать баланс электролитного состава крови, повышается количество ионов калия, кальция, хлора, в крови накапливаются продукты белкового обмена – мочевина, креатинин. В этой стадии количество мочи не превышает 500 мл в сутки или возникает анурия (в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи в сутки).

Состояние пациента ухудшается. В клинике этого периода появляются симптомы нарушений основных почечных функций, обеспечивающих гомеостаз. Клиническую картину ОПН определяют водно-электролитные нарушения, изменения кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз). Одновременно развивается уремия.

При анурии возможны периферические и полостные отеки, отек легких, отек мозга. Из-за нарушения секреторной функции почек возникает анемия, снижается количество тромбоцитов, ответственных за свертывающую способность крови. Серьезными осложнениями являются инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные нарушением коагуляции, эрозиями и язвами слизистой оболочки. Это самая опасная стадия, и при ее длительном течении может развиться уремическая кома. В этой стадии умирают наибольшее количество больных.

стадия восстановления диуреза (в среднем 9 – 11 дней) характеризуется снижением азотемии, постепенным увеличением диуреза, восстановлением водно-электролитного состава и кислотно-основного равновесия. В стадию полиурии количество мочи быстро увеличивается и достигает объема до 2 – 3 литров в сутки и более, однако функция канальцев восстанавливается медленнее. Клинические проявления периода восстановления диуреза характеризуются преимущественно электролитными нарушениями, обусловленными избыточной потерей калия, натрия и дегидратацией.

Стадия выздоровления характеризуется восстановлением почечных функций, клиническим улучшением по мере нормализации гомеостаза и продолжается в течение 6 – 12 месяцев. Полное восстановление функции почек невозможно при необратимом повреждении большинства нефронов.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания и выраженности ОПН. Полное восстановление функций после ОПН отмечают в половине случаев, частичное – лишь в 10%, прогрессирование до терминальной почечной недостаточности – до 5% случаев. При неосложненном течении вероятность полного восстановления функций почек в течение последующих 6 недель составляет 90%. Приблизительно половина пациентов с осложненной ОПН умирают. В большинстве случаев причиной смерти является не ОПН, а заболевание, которое послужило ее причиной.

Первичный осмотр

• Отметьте, имеют ли место тяжелое общее состояние, мучительная жажда, значительная потеря массы тела, выраженная сухость слизистой оболочки рта и языка.

• Выясните, имеется ли повышение температуры тела.

• Измерьте АД.

• Выявите у пациента наличие одышки, отеков.

• Отметьте наличие головной боли, сонливости, психомоторных расстройств, судорог.

• Уточните, имеют ли место тошнота, рвота.

• Отметьте наличие сухости и снижения тургора кожи, сухость слизистой оболочки рта и языка, снижение тонуса глазных яблок.

• Выявите признаки поражения центральной нервной системы (заторможенность, депрессию, психические расстройства, возможную кому).

Первая помощь

• Возьмите общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

• Измерьте суточный диурез и количество выпитой жидкости.

• Возьмите анализы крови и мочи на содержание электролитов.

• Возьмите анализ крови на содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, общего белка крови.

• Возьмите общий анализ мочи.

• Выполните ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

• Подготовьте пациента к УЗИ почек.

Последующие действия

• По указанию врача назначьте калорийную безбелковую диету с ограничением калия и натрия. При невозможности приема пищи необходимо наладить парентеральное питание.

• Ежедневно контролируйте массу тела, АД, уровни креатинина, мочевины, электролитов, кислотно-основное состояние.