Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

– II степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту, систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;

– III степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.

Известны три заболевания, которые могут отрицательно влиять на исход кровотечения:

• печеночная недостаточность (нарушение тромбообразования, варикозные вены пищевода, энцефалопатия);

• почечная недостаточность (ухудшается при острой кровопотере и снижении почечного кровотока);

• сердечная недостаточность (увеличивает риск осложнений гемотрансфузии и заместительной терапии при кровопотере).

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Оцените цвет и влажность кожных покровов.

• Оцените примерное количество кровопотери.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Уточните, имели ли место рвота кровью, «кофейной гущей», не было ли мелены.

• Выясните, не отмечает ли пациент шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, сердцебиения.

• Уточните, не было ли у пациента обмороков.

• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Отметьте возможную олигурию.

• Расспросите, нет ли у пациента болей в животе (боль в животе несвойственна для кровотечений из ЖКТ!).

• Уточните, не было ли кровотечений в анамнезе.

• Проведите пальцевое исследование прямой кишки.

• Объясните пациенту необходимость воздержаться от приема пищи и напитков до проведения экстренной эндоскопии.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Определите группу крови и резус-фактор.

• Возьмите анализ крови на свертываемость (коагулограмму).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте пациента к проведению эндоскопии.

• По назначению врача проведите гемотрансфузию или введение плазмозамещающих жидкостей.

• Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Следите за появлением возможных признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.

• Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

Около 60 – 70% из всех язв желудка и более 80% язв двенадцатиперстной кишки вызваны инфицированием желудка. Эрадикация агента, вызвавшего язву желудка и двенадцатиперстной кишки, H. рylori, ускоряет рубцевание острой язвы и уменьшает риск рецидива ее у больных, перенесших кровотечение. После стабилизации состояния после состоявшегося кровотечения на 7 дней необходимо назначить пациенту амоксициллин, омепразол и кларитромицин.

Острый эрозивный гастрит и дуоденит часто развивается у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Необходимо уведомлять пациентов о возможных осложнениях принимаемой ими терапии.

Синдром Мэллори – Вейсса – развитие острых трещин слизистой оболочки пищевода и кардии желудка, часто случается с молодыми больными после обильного употребления спиртного. Необходимо проведение антиалкогольной пропаганды.

Оценка риска у пациента с кровотечением

Возраст. Группу высокого риска образуют больные старше 60 лет: смертность при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ в 20 раз выше среди пациентов пожилого возраста.

Причина кровотечения для оценки риска неблагоприятного исхода менее важна (например, язва желудка или рак желудка). Важно помнить, что у пожилых:

• гемостаз склерозированной артерии менее надежен;

• фоновое заболевание сердца может усугублять тяжесть кровопотери.

10.7. Кровотечение из варикозных вен пищевода