Техники когнитивной психотерапии

Я помню, как несколько лет назад один из стажеров спросил меня: «Но как понять, какой вопрос задавать пациенту?» Скорее всего, он хотел узнать, как выбрать подходящую для клиента технику. Изначально я подумал, что это не очень хороший вопрос – вероятно, потому, что готового ответа на него у меня не было. Однако потом я признал, что на самом деле вопрос был отличный (я даже пожалел, что сам не задавался им ранее). Прошли годы, а я все так же не знаю, как на него ответить. Но я собрал широкий спектр разнообразных техник. Возможно, заинтересованные читатели найдут в этой книге техники, которые им незнакомы и о которых они раньше не слышали. Но, скорее всего, этот сборник станет полезным «напоминанием» – чем-то, что активизирует память читателей и поможет им понять, что, скажем, пять техник, применяемых с текущими пациентами, можно расширить до 50 – и использовать для этого приемы, которые они знали, но почему-то не задействовали в последние месяцы или годы. Мне представляется, что специалисты-практики смогут обращаться к этой книге постоянно, особенно на этапе планирования сессий или сталкиваясь с препятствиями в терапевтическом процессе, избежать которых не удастся никому из нас. Умение проявлять гибкость и спрашивать себя: «Что еще я мог бы попробовать?» помогает добиться существенных перемен к лучшему.

В этой книге собраны техники для работы с практически любым психиатрическим расстройством, и в этом смысле ее можно назвать трансдиагностической. Так, хотя диагнозы «шизофрения» и «генерализованное тревожное расстройство» имеют существенные различия, они оба предполагают наличие навязчивых мыслей, неэффективных стратегий и интерпретаций, которые можно модифицировать.

Эта книга не является пособием для пошагового освоения КПТ. Однако крайне важно, чтобы терапевт помогал пациенту понимать суть, природу терапии. А это понимание – процесс поступательный. Терапевту нужно познакомить пациента с идеей о том, что его мысли и чувства о чем-либо и реальное положение вещей иногда могут существенным образом отличаться; следует донести до человека, что целью психотерапии является исследование того, как мыслительные привычки могут негативно влиять на жизнь. Многие пациенты обращаются к нам с допущениями, которые не способствуют положительным изменениям: например, они могут воспринимать терапию как возможность выговориться, фокусируясь при этом на анализе прошлого, или считают, что у всех психологических проблем обязательно есть биологические причины, а значит, лечение должно быть медикаментозным. Хотя доля истины в этих представлениях есть, когнитивно-поведенческий подход ориентирован в первую очередь на действия, сфокусирован на проблемах в настоящем, опирается на практики самопомощи и предполагает выстраивание сотрудничества между пациентом и терапевтом.

Однажды ко мне обратилась пациентка, которая не раз пыталась совершить суицид и недавно почти сделала это. На первой сессии я спросил ее, что она надеется получить от терапии. Она сказала: «Я хочу понять, почему я такая негативистка».

«Разобраться в этом бывает интересно и даже полезно, но подход к терапии, которого придерживаюсь я, в первую очередь нацелен на достижение изменений. Поэтому меня интересует, что вы хотите изменить. Мышление, поведение, пассивность, то, как вы выстраиваете контакты с другими, склонность к руминациям, ощущение безнадежности – все это мы можем попытаться скорректировать. Можно выстраивать теории о том, в чем причина сложившейся ситуации; но, полагаю, мы добьемся большего, если сосредоточимся на изменениях», – ответил я.

На следующую сессию она вошла со словами: «Я уже много лет ходила к психотерапевтам, но лишь теперь впервые задумалась: а что я, собственно, хочу изменить?»

Акцент на необходимости выявления неэффективных паттернов мышления и копинг-стратегий, а также признание существования возможных альтернатив – основа всех подходов КПТ. Все сосредоточено вокруг изменений. Так что если говорить о самой первой, исходной технике, то это и есть вопрос: «Что вы хотели бы изменить?» Ввести эту мысль в обсуждение мне обычно помогает «техника волшебной палочки»: «Если бы у меня была волшебная палочка (которой, к сожалению, не существует), что можно было бы с ее помощью изменить, чтобы вы почувствовали себя лучше?» Упор на изменения – вовлечение пациента в процесс поиска альтернатив – главное противоядие от беспомощности и безнадежности.