Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики

Всё начинается с диагностики. Правильная оценка ситуации очень часто определяет тактику лечения и его результаты. Кто первый сталкивается с проблемой? Сам больной и его родственники. Как они оценивают ситуацию? Чаще всего неправильно. Опыт работы бригад скорой медицинской помощи в России свидетельствует о крайне низком уровне медицинских знаний среди населения. Недооценка угрожающих признаков заболевания и надежда на то, что «само пройдёт» – самый распространенный способ реагирования на первые симптомы неблагополучия. Благодаря обилию образовательных программ, транслируемых посредством радио и телевидения, ситуация в Европейских странах выглядит лучше, но не намного. В Италии, например, только 20 % больных своевременно распознают у себя признаки инсульта и немедленно обращаются за медицинской помощью (Б.С.Виленский, 2005).

Следствием неправильной оценки ситуации, как правило, становится поздняя госпитализация и несвоевременная помощь.

Новые Рекомендации по борьбе с инсультом констатируют существование совершенно неудовлетворительной ситуации с оказанием неотложной помощи больным, пострадавшим от острого нарушения мозгового кровообращения. Эти показатели выглядят плохо в большинстве стран мира, в том числе и в России. Например, в Санкт-Петербурге в 2002 году 35 % заболевших госпитализировались позднее первых суток от появления первых симптомов, а 82 % – позже б часов.

Почему так важен период от появления первых симптомов до госпитализации?

Именно он определяет исходы и оставляет надежду на более или менее полное восстановление после инсульта.

Другими словами, не лекарства и методы лечения определяют результат (хотя и они важны), а время от появления первых симптомов до оказания первой и специализированной помощи.

Существует так называемое «терапевтическое окно» – период, который позволяет оказать больному эффективную помощь. Многочисленными специальными исследованиями установлено, что период этот составляет всего б часов. Настойчивая и последовательная разъяснительная работа среди населения в целях сокращения времени, необходимого для госпитализации, приносит результаты. Например, в Канаде просветительные программы на эту тему, продвигавшиеся через средства массовой информации в течение 2 лет, повысили осведомленность населения о проблеме с 25 % до 54 %. В сосудитый центр Парижского госпиталя Биша 30 % больных, пострадавших от инсульта, доставляются в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов.

К сожалению, потери времени для оказания неотложной помощи при инсульте характерны не только для так называемого догоспитального периода заболевания. Позднее прибытие бригады скорой помощи, медленное оформление в приёмном отделении больницы, отсутствие технических возможностей для быстрой диагностики и уточнения характера острого нарушения мозгового кровообращения – все это приводит к снижению эффективности лечения.

Часть больных, пострадавших от инсульта, в стационар вообще не попадает. Необходимо отметить, что представления о возможности лечения «на дому» больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не имеют под собой достаточного обоснования. После лечения в стационаре годовая летальность составляет 17 %, после лечения дома – 45 %.

С точки зрения организации помощи пострадавшим от инсульта, представляется вполне оправданным создание специализированных центров для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (предусмотрено Федеральной Программой). Только в таких центрах можно наладить круглосуточную работу всех служб (КТ, МРТ, лабораторная и ультразвуковая диагностика), которые необходимы для оказания полного объема помощи в короткий период времени. В последние годы в процесс лечения больных, пострадавших от острых заболеваний сердечно-сосудистой системы, активно внедряются новые медицинские технологии. Они касаются не только новых методов диагностики, но и принципиально новых методов лечения. Речь идёт о растворении тромбов (тромболизис). Поскольку большинство инсультов, так или иначе, связано с образованием тромбов, различные методики восстановления движения крови в области закупорки представляются весьма перспективными. Если ещё 20 лет назад такие идеи представлялись фантастическими, то сегодня они стали достоянием клинической практики. Суть метода заключается в том, что специально созданные лекарства (тканевые активаторы плазминогена – фермента, растворяющего фибрин), способные растворять тромбы, с помощью тонких проводников, через артерии, подводят к месту поражения. Эта методика лечения демонстрирует впечатляющие результаты, однако для ее применения нужны обязательные условия. Главные из них: возможность полного обследования, включая КТ и МРТ и… время. Только б часов есть у врачей на всё: оценку первых симптомов, оказание неотложной помощи, госпитализацию, уточняющую диагностику. Результаты внедрения этой методики выглядят многообещающе: количество неблагоприятных исходов уменьшается в 2,8 раза, а полная физическая независимость достигается дополнительно у 1 больного из 10.