Тени на белом халате. Кардиохирург о врачах, ошибках и человеческих судьбах

Субъективных жалоб на слабость, одышку и прочее у больной не было. Внешне выглядит нормально. Никакой бледности кожных покровов, характерной для столь выраженной анемии, нет. Клинические данные при физикальном исследовании не вызывают беспокойств. Имеется только грубый систолический шум, свойственный дефекту межжелудочковой перегородки. Срочно перепроверяю анализ крови. Приходит ответ: гемоглобин – 130 г/л. Становится ясно, что молодой врач, увидев на бланке низкий уровень гемоглобина и не оценив клинические данные, которые свидетельствовали о весьма малой вероятности такого факта, сразу же назначил переливание крови и при этом еще и не проконтролировал саму процедуру. В то время у нас уже имелось свое отделение переливания крови, которое осуществляло все трансфузии, практически освободив от этого лечащих врачей. По счастью, реакция больной на переливание была сразу же замечена постовой медсестрой, и процедуру прекратили. Эта ошибка никак не отразилась на исходе лечения, но мне запомнилась на всю жизнь.

К сожалению, со временем таких ошибок не становится меньше. Переоценка лабораторных и инструментальных данных имеет тенденцию к увеличению, особенно с развитием новых технических возможностей. Самый свежий пример из этой серии. Идет операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения из правостороннего доступа. Все сделано: клапан имплантирован, целостность аорты восстановлена, профилактика воздушной эмболии произведена. После множественных разрядов ДФБ восстановлена сердечная деятельность. Уже удалена венозная магистраль и начато введение протамина сульфата для нейтрализации гепарина. Но артериальное давление, измеряемое прямым путем через флексюлю в лучевой артерии, никак не удается поднять выше 70–75 мм рт. ст. Сердце вроде бы визуально сокращается нормально, насколько это видно из правосторонней торакотомии, левый желудочек пальпаторно в тонусе, а необходимого уровня давления нет. Промыли артериальную магистраль, чтобы исключить ее дисфункцию. Начали инфузию адреномиметиков, хотя по ситуации этого требоваться не должно – время пережатия аорты менее 50 минут, а защита миокарда производилась через короткие промежутки времени и антеградно, и ретроградно, то есть адекватно.

Встал вопрос – либо увеличивать дозы инотропных препаратов и пытаться заканчивать операцию, либо повторно вводить гепарин, заново канюлировать правое предсердие и еще полчаса крутить аппарат, разгрузив сердце и дав ему «отдохнуть». Но не все состыковывается. Тогда, посовещавшись, по предложению анестезиолога переставляем магистраль для измерения артериального давления в бедренную артерию. Оказывается, что давление на уровне 130/80 мм рт. ст. Становится понятно, что даже прямое измерение артериального давления в лучевой артерии из-за ее спазма давало неверную информацию. Отключаем инотропную поддержку и заканчиваем операцию. В данном случае ошибки избежать удалось, потому что не было слепой веры в показатели мониторинга. А последствия таких ошибок в кардиохирургии весьма и весьма тяжелые.

Вообще с предпосылками для возникновения врачебных ошибок именно на этой почве сталкиваться приходится буквально каждый рабочий день. Даже в условиях стационара. Волею судьбы в связи с капитальным ремонтом клиники пришлось организовывать работу кардиохирургических отделений на арендуемых площадях в одной из городских больниц. Лабораторная служба в ней абсолютно не приспособлена к работе в экспресс-варианте, хотя в самой больнице много лет успешно существует отделение кардиореанимации. Но все равно это не наша кардиохирургическая реанимация, где все делается за минуты и ты уверен в результатах, потому что лаборант находится здесь же, видит этих больных, знает, что интересует реаниматологов и хирургов, а если что-то не состыковывается, тут же перепроверит исследование.

В больнице все по-другому. Сначала надо сделать заказ анализа по компьютеру, потом отнести в другое здание через дворик, часа через два дождаться результатов и при этом не быть уверенным в их правильности. В таких случаях надо помнить, что примат всегда остается за клинической картиной, как было сказано выше.

Житейский пример: пациент на вторые сутки после АКШ и протезирования клапана сердца клинически выглядит неплохо, но результаты анализов газообмена свидетельствуют о скрытой сердечной недостаточности. Коек в реанимации мало, если кто-то из пациентов «зависает», приходится переносить следующие операции. Но и переводить больного без уверенности в стабильности его состояния нельзя. Перепроверка анализов дает те же результаты, а клинически пациент выглядит великолепно. В итоге когда понимаем, что мы лечим человека, а не его анализы, то переводим спокойно. В ряде случаев, если есть возможность, перепроверяем на портативных приборах, имеющихся в кардиохирургических операционных.