Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

У нас еще оставались опасения, что обретенная в терапии психическая стабильность пока не настолько прочна, чтобы выдерживать значительные нагрузки. Исходя из диагностически-терапевтических критериев, лечение часто рассматривают как незавершенное, потому что считают, что те или иные моменты еще требуют терапевтической проработки. Возможно, необходимо соглашаться на сепарацию пациентов даже тогда, когда они «чувствуют себя достаточно уверенно, чтобы попробовать обойтись без терапевта», отдавая себе отчет о вероятности и опасности повторного появления симптоматики. Если терапевтические отношения привязанности стабильные, то в таких случаях пациенты могут снова обратиться к нам. Если они возвращаются, то могут в определенный момент решиться сделать еще одну попытку отделиться и, несмотря на трудности, выдержать это испытание.

Старческая депрессия

Первичное знакомство и симптоматика

Я познакомился с г-жой П. во время ее пребывания в стационаре. Она уже много недель проходила психиатрическое и психотерапевтическое лечение по поводу «тяжелой депрессивной симптоматики». Проведенная дифференциальная диагностика позволила предположить начало деменции. Г-жа П. в отделении клиники была известна тем, что целый день почти не двигалась, и, собственно говоря, не было точно известно, что она вообще воспринимала в окружающем мире. Она не говорила ни слова и никем не интересовалась. Со стороны казалось, что она находилась в «сумеречном состоянии» и была эмоционально и когнитивно недоступна для других.

Анамнез

До госпитализации в стационар г-жа П. жила в одной квартире со своей дочерью. Когда дочь сообщила ей, что скоро выходит замуж и что, видимо, для матери лучше всего будет отправиться в дом престарелых, г-жа П. сначала бурно протестовала, ругалась и неистовствовала, а на следующее утро уже не встала с постели и с тех пор не произнесла ни слова, так что сначала даже подумали, что у нее инсульт. Однако дальнейшая неврологическая диагностика не выявила никакой патологии, поэтому врачи стали исходить из того, что у пациентки острая кризисная ситуация, тяжелая депрессивная реакция, а позднее – начинающаяся деменция. Правда, при этом острая симптоматика с пусковой ситуацией не подходила к деменции. Г-жа П. всегда жила вместе с дочерью, и обе были хорошо сыгранной «командой». Г-жа П. занималась домашним хозяйством, в то время как дочь работала на полную ставку. Мать даже представить себе не могла, что дочь когда-нибудь может выйти замуж, а ей самой придется провести остаток жизни в богадельне.

Этот анамнез удалось собрать со слов дочери, потому что сама мать до сих пор не говорила ни о себе, ни о своей личности, ни о своей жизни. Мои первые попытки установить непосредственный контакт с г-жой П., заговорить с ней отскакивали, как от стенки. Маленькая седая 75-летняя женщина, слегка нахмурив брови, смотрела на меня проницательным взглядом своих небольших глазок, спрятавшихся за никелированными очками. При этом я отчетливо чувствовал, что она воспринимает меня, но более четко ее реакция никак не выражалась – ни в словах, ни в мимике, ни в жестах, не говоря уже о том, чтобы отвечать на мои вопросы. Однако эта пациентка, которая появилась в отделении клиники как некая молчаливая статуя, чем-то восхищала и внутренне трогала меня. Я думал о том, что же может скрываться за этим молчанием.

Соображения относительно динамики привязанности