Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

В лечении пациентов с нарушениями привязанности важно идти навстречу отвергнутым потребностям в привязанности, а не толковать поведение пациентов только в смысле регрессии и сопротивления (K"ohler, 1992). Для этого терапевтам необходимо знать спектр паттернов привязанности. Только так они смогут распознать важные нарушения поведения привязанности. Причем особое внимание нужно уделять реальным переживаниям расставаний и потерь.

Необходимо учитывать смену людей, к которым ребенок испытывал привязанность в первые годы жизни, а также неустойчивое и амбивалентное поведение ухаживающего за ребенком значимого взрослого, потому что это могло наложить свой отпечаток на актуальный паттерн привязанности пациента.

Нарушения, выражающиеся в избегании привязанности, предъявляют высокие требования к терапевту, потому что он, с одной стороны, должен подобающим образом удовлетворить отвергнутые потребности в привязанности и с осторожностью интерпретировать их, а с другой стороны, ему нужно учитывать обусловленную этими нарушениями потребность пациента в дистанцировании, из-за чего удовлетворение его отвергнутых потребностей в привязанности может сопровождаться слишком большой эмоциональной близостью, которая, в свою очередь, могла бы представлять угрозу для терапевтических отношений и привести к прерыванию терапии.

В лечении пациентов с амбивалентным нарушением привязанности, наряду с надежным, предсказуемым эмоциональным присутствием терапевта, особое значение придается ясности и структурированности сеттинга с установлением четких рамок. Терапевту не стоит без надобности активировать систему привязанности таких пациентов, меняя временную структуру сеттинга, например перенося время терапевтических сеансов, отменяя их или начиная терапевтические сеансы с опозданием по собственной вине.

Пациенты, как правило, ожидают, что их потребности в привязанности не будут удовлетворены в терапии и что рано или поздно их ждут разочарования. Хорошо зарекомендовала себя такая практика, когда дружелюбное внимание и эмоциональная близость предлагаются пациенту в той «дозе», которую он может сам регулировать, например, участвуя в определении частоты сеансов.

Особое внимание нужно уделять также ситуациям, важным для привязанности и расставания. К ним относятся начало и конец сеанса, перерывы в лечении из-за выходных, отпуска или болезни. Важно также окончание лечения и его возобновление по прошествии какого-то времени. Именно в этих ситуациях активируется потребность пациентов в привязанности, а вызванные этим аффекты становятся доступны для проработки.

Наряду с фокусировкой на переживаниях, важных для привязанности, в центре внимания находится также сторона, связанная с исследовательской деятельностью. Ранние потребности ребенка в исследовании окружающего мира также могли быть ограничены, искажены или даже нарушены в социальном взаимодействием с матерью и другими важными референтными лицами. Например, причиной нарушения исследовательского поведения может быть отсутствие надежной привязанности матери или ее психическое расстройство. Из-за родительской психопатологии может возникнуть ситуация, когда этот больной буквально «приковывает» ребенка к себе. Родительские страхи не дают ребенку никаких возможностей исследовать окружающий мир.

Потребность в исследовании также рано или поздно активируется в психотерапевтическом взаимодействии. Если терапевт не признает необходимости исследовательской деятельности для пациентов, их поведение легко можно истолковать как сопротивление проработке, как ажитирование[4] или избегание отношений переноса. Терапевт, знающий о взаимосвязи привязанности и исследовательского поведения, задумается над тем, можно ли радость пациента от исследовательской деятельности рассматривать как указание на укрепляющуюся надежную базу. Он поддержит пациента в радости, которую тот получает от возможности исследовать окружающий мир и приобретать новый опыт, и не будет расценивать такое поведение пациента как форму сопротивления или результат защиты.