Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Если на первые сеансы г-жа Д. еще брала с собой своего маленького сына, в дальнейшем она все-таки смогла «позволить себе» приходить на терапевтические сеансы одна, а ребенка на это время отдавать на попечение своей матери. Проработка лишь только этой тематики («брать что-то для себя без необходимости делиться этим с другими», то есть использовать час терапии со мной целиком только для себя, для осуществления собственных потребностей в поддержке, надежности, безопасности и защищенности) заняла много места в терапии. Она также вспомнила, как ей всегда приходилось делить свою мать с братом и сестрами, так что в конечном итоге для отдельно взятого ребенка не оставалось достаточно времени для уединения вдвоем с матерью. В сообщениях пациентки о собственных детях и обо всей семье проявился весь спектр ее чуткости. Она очень подробно рассказывала о том, как росли и воспринимали окружающий мир ее дети, какие требования они предъявляли к ней в разном возрасте. Поэтому неудивительно, что при таком высоком уровне саморефлексии и высоких требований к самой себе она при наличии четырех детей дошла до пределов своих возможностей как мать. Ситуация усугублялась еще и тем, что самый маленький ребенок то ли реактивно, то ли из-за более сложного темперамента занимал все ее внимание и требовал всей ее чуткости. Как следствие, разрыв между ее идеальным и фактическим представлением о себе становился все больше, приводя ее в состояние физического и психического изнеможения. Поэтому терапия была сфокусирована на идее, что ей надо выделять какое-то время исключительно для себя, которое не нужно было бы «больше ни с кем делить», причем не только на терапевтическом сеансе, но и в отношениях с мужем, с каждым ребенком в отдельности и с собственной матерью. В контрпереносе создалось впечатление, что пациентка постепенно даже стала наслаждаться этим «часом только для себя», потому что в течение этого времени она была недоступна ни для кого из семьи («час для меня, в течение которого никто не зовет маму»). Что касается ее симптомов, то ей стало настолько лучше, что она смогла снизить частоту терапевтических сеансов. Когда ее маленький сын начал ходить в возрасте 11 месяцев, она уже не могла регулярно, каждую неделю приезжать на терапию, потому что не хотела больше так часто оставлять «этого непоседливого маленького парнишку» на попечение престарелой матери. Тем не менее для г-жи Д. было важно сохранить часы терапии на крайний случай, «как маленькие островки, чтобы подзарядиться». Поэтому лечение шло в течение двух лет с довольно продолжительными перерывами между отдельными сеансами. В последней трети терапии пациентка использовала эти часы отчасти для обсуждения вопросов своей собственной жизни, волновавших ее в данный момент (например, насколько она может нагружать свою пожилую мать) или когда у нее появлялось чувство вины. Однако она использовала эти сеансы и для того, чтобы обсудить тот или иной вопрос, связанный с воспитанием и развитием своих детей, чтобы поразмышлять об этом в спокойной обстановке и получить мою поддержку и консультацию по воспитанию.

После трех месяцев психотерапии депрессивная симптоматика полностью исчезла. Исключение составили несколько дней, когда пациентка после бессонных ночей из-за плача младенца, у которого резались зубки, чувствовала себя физически совершенно обессилевшей. Однако она очень хорошо понимала причину такого самочувствия и отделяла эти случаи от первоначальной депрессивной симптоматики.

Заключительные замечания и катамнез

Ориентация на надежную привязанность не защищает от отягчающих жизненных обстоятельств, в данном примере – от нагрузки из-за рождения двойняшек, брата и сестры, когда пациентке было 2 года, а также рождения еще двух сестер. Однако преимущество надежной привязанности состоит в более быстром восстановлении, когда внешняя нагрузка уменьшается и создаются условия для возвращения в обычное состояние за счет активизации прежних резервов.

Остается открытым вопрос, произошло ли улучшение в депрессивной симптоматике из-за психотерапевтического лечения, из-за непрерывавшегося и проводившегося параллельно психофармакологического медикаментозного лечения или же из-за ремиссии посредством самоизлечения. Этиология послеродовой депрессии до сих пор не выяснена. Обсуждается взаимодействие многих факторов на стыке эндокринологии, физиологии нейромедиаторов и психодинамики. Подход с позиции теории привязанности стал исходной посылкой для понимания ситуации и заболевания пациентки, а также для соответствующих психотерапевтических действий. Было бы интересно понаблюдать, заболела бы пациентка послеродовой депрессией после рождения еще одного ребенка. Однако, пройдя психотерапевтическое лечение, она все-таки решила, что для нее как матери воспитание четырех детей и наставление их на путь истинный – уже достаточно хорошее достижение.