Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Спектр всевозможных форм исследовательского поведения весьма велик не только у детей, но и у подростков и взрослых; он может включать, например, посещение программ личностного роста, как индивидуальных, так и групповых или сочетающих индивидуальный и групповой опыт поиска самости. Но такими вариантами исследовательской деятельности могут быть и путешествия, отпуск и перерывы в терапии для проведения в жизнь собственных «задумок». Многие терапевты и целые терапевтические школы требуют, чтобы пациенты всегда соотносили свой отпуск с планами терапевта. Любое отступление от этого правила расценивают как форму сопротивления и, соответственно, лечат его. Не отрицая, что в отдельных случаях это может быть именно так, следует сказать, что порой в таких случаях упускают из виду здоровую часть пациента, занимающегося исследовательской деятельностью. Позиция, которая при формировании сеттинга с самого начала оставляет пациенту возможность выбора частоты проведения сеансов, перерывов на отпуск и т.п., дает больше шансов для анализа реципрокных отношений между привязанностью и исследовательской деятельностью, чем терапевтический сеттинг, задающий жесткие правила и частоту проведения сеансов. Такой подход хорошо зарекомендовал себя прежде всего при лечении юношей и девушек, потому что у них в терапии на первый план выходит автономия исследовательской деятельности, иногда за счет отрицания потребностей в привязанности.

Пока еще не ясно, доминирует ли в терапевтической ситуации рабочая модель, которая преимущественно активируется в отношениях с другими людьми и определяет поведение в межличностном взаимодействии, или же в зависимости от ситуации переноса активируется рабочая модель матери или отца. Кёлер (Köhler, 1998) предполагает, что имеется некая иерархия рабочих моделей. Однако остается открытым вопрос, не могут ли в дальнейшей жизни наряду с «доминантной» рабочей моделью снова проявляться также и «рецессивные» рабочие модели. Представление о том, что могут существовать «более здоровые», но отошедшие на задний план паттерны привязанности, очень важно для терапии, поскольку они могли бы быть реактивированы в терапии и их не нужно было бы полностью создавать заново в терапевтических отношениях (Köhler, устное сообщение). Другие проблемы могут возникнуть в случае, когда пациенты формируют две противоречивые или недостаточно иерархически организованные рабочие модели одного и того же значимого для них человека⁴

, как это было описано Бретертоном (Bretherton, 1995, 1998) на материале исследования детей, испытавших на себе действие неустойчивых межличностных отношений. С точки зрения теории привязанности, будет мало смысла в стремлении докопаться до сути «свободных ассоциаций» таких пациентов, не проработав неустойчивость их мыслительных процессов и их причину (см. также: Köhler, 1998).

Терапевтическая надежная база привязанности создает возможность для аффективного «нового начала» (Balint, 1973, S. 87 и далее), или «корригирующего эмоционального опыта» (Alexander & French, 1946, S. 66). Она представляет собой основное условие для проработки старых паттернов привязанности с нарушением адаптации.

Можно поспорить о том, действительно ли с помощью описанных терапевтических подходов можно добиться у пациента изменения вплоть до репрезентации надежной привязанности. Пока еще было проведено слишком мало исследований, выясняющих, может ли ненадежная или дезорганизованная привязанность в ходе психотерапии быть преобразована в паттерн надежной привязанности, например, за счет приобретения нового корригирующего опыта привязанности, то есть приобретенной позднее надежной репрезентации привязанности⁵

. Похоже, в пользу справедливости этого утверждения говорят врачебные отчеты о лечении, при котором с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» были выявлены соответствующие изменения, а также приводимые далее примеры терапевтических случаев (см. также: Fonagy et al., 1996a).

Часть 4

Примеры из клинической практики

Так как развитие привязанности и нарушений привязанности – это процесс, охватывающий весь жизненный путь, я в качестве примеров последовательно представлю показательные случаи из практики, начиная с периода, предшествовавшего зачатию и беременности, и далее через младенческий, детский, подростковый возраст вплоть до взрослого возраста.

Из дидактических соображений я сосредоточусь на понимании болезни с точки зрения динамики привязанности и на рассмотрении социального взаимодействия между пациентом и терапевтом¹

. Возможны также и другие психодинамические объяснения возникновения нарушений и хода лечения, основанные на других теоретических подходах, и я покажу их на некоторых конкретных примерах².

Преконцепционное нарушение привязанности

Нереализованное желание забеременеть – боязнь привязанности к воображаемому ребенку