Терапия пищевого поведения

В данном контексте встает вопрос о показаниях к групповой терапии. Всегда есть пациенты, которые из-за своего яркого страха перед группой неспособны продуктивно работать в ситуации групповой терапии. В то же время группа предоставляет оптимальные возможности для проработки проблематики пассивности и соперничества. Если где-то в процессе развития появился, например, негативный перенос или возникла патологическая привязанность к родителям, то группа поначалу способна обеспечить безопасность в большей мере, нежели индивидуальная терапия, где терапевт порой напоминает одного из родителей. Групповая ситуация имеет преимущество также и в том, что пациент не может тут оставаться в позиции исключительного человека, в позиции любимого ребенка. Однако есть пациенты, которые испытывают настолько сильную потребность в позитивном отношении, что на какое-то время им необходимо предоставить такую возможность. Однако эти контакты не должны порождать отношений соперничества в группе.

Поскольку открытые межчеловеческие отношения у пациентов с нарушениями пищевого поведения чаще всего затруднены, а вследствие этого принцип удовольствия не может реализоваться в реальном контакте, на передний план почти всегда выступают принципы власти и бегства. В начале групповой терапии самые активные пациенты своим симптоматическим поведением пытаются превратить остальных членов в статистов своей драмы. Такие пациенты требуют, чтобы другие обслуживали их психологические нужды. Они пытаются дирижировать группой и при этом также претендуют на роль терапевта.

Очень часто психосоматический пациент не умеет мечтать и фантазировать. У многих таких пациентов в ходе работы, особенно при тенденции к соперничеству, становится очевидным, что речь здесь идет не об абсолютном дефиците, а о блокировке психических функций. Мечты и фантазии дают возможность понять значение языка органов. Кроме того, группа предоставляет прекрасную возможность для развития способности общаться, которая не получила должного развития в семье в ранние годы жизни пациента. При этом речь идет не просто о катарсисе и отреагировании и не о формализованной психодраме для отдельных членов, а скорее о групповом событии, в котором на поверхность выходит динамика первичных процессов, спрятанных от сознания. Тут пациент может обучаться и невербальной, и вербальной коммуникации, что восполняет развитие его личности, нарушенное в детстве.

Необходимо отметить, что исследования говорят о том, что тут следует отдавать предпочтение гомогенной группе, то есть группе, в которой собраны пациенты с определенным типом нарушения пищевого поведения. Вместе с тем в гомогенной группе формируется более устойчивое защитное поведение. Пациенты могут воспринимать себя как группу исключительных людей или даже героев, и эта нарциссическая выгода может порождать сильнейшее сопротивление проработке переноса и контрпереноса. Но такое сопротивление со временем может спонтанно уменьшиться, особенно если проблема соперничества заставляет членов группы вести себя иначе.

В рамках групповой терапии нарушений пищевого поведения существуют разнообразные подходы. Так, Дитти Доктер (Dokter, 1994) описывает психодраматические группы из 4–6 человек, куда входят пациенты с анорексией и булимией и – в качестве образца – один ассистент или пациент с желаемым весом. Групповая работа тут сочетается с индивидуальной. Психодрама со взрослыми стационарными пациентами проводится в течение 6-12 месяцев при частоте встреч один раз в неделю, она фокусирована на межличностных проблемах пациентов. Параллельно пациентами занимается мультидисциплинарная бригада, в том числе команда, работающая с нарушениями пищевого контроля. Вначале используются преимущественно проективные техники: скульптура, поэзия, составление рассказов. Затем проигрываются отдельные сцены из жизни – от нейтральных до самых значимых.

В настоящем справочнике мы приводим описание одного из направлений групповой психотерапии для лечения нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения – семейной психодрамы. Указанный групповой подход к терапии пищевого поведения имеет свои специфические цели и задачи, которые будут рассмотрены в соответствующем разделе.

И. Ялом (Ялом, 2000) выделил десять лечебных факторов, характерных для большинства групп:

1. Сплоченность. Прочность, единство межличностных взаимодействий в группе рассматривается как условие, способствующее достижению успеха.

2. Внушение надежды. Вера в успешность группового процесса или надежда на избавление от симптома сами по себе оказывают терапевтическое воздействие.

3. Обобщение. До прихода в группу люди склонны считать свои проблемы уникальными, но в процессе работы начинают осознавать, что и другие имеют похожие проблемы, также испытывают чувство неполноценности и отчуждение от людей.

4. Альтруизм. Сознание того, что каждый в группе нужен и полезен другим, оказывает терапевтическое воздействие.

5. Доступ к информации. В большинстве групп используются дидактическое инструктирование и информирование.