Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Как уже было упомянуто, Кохут полагает, что у пациентов, достигших преобразующей интернализации идеализированного Я-объекта в Эго-идеал с последующей интеграцией Супер-Эго, существуют условия для образования трехчастной структуры психики и для развития эдипова бессознательного внутреннего конфликта, определяемого влечениями. Можно задуматься о том, не откажутся ли последователи Кохута от такого компромисса ради создания более цельной психологии Я, которая полностью вытеснит метапсихологию Фрейда. Теоретическая двойственность проявляется в утверждении Кохута о том, что, поскольку метаморфозы формирования и взросления Я не основаны на влечениях или на интрапсихическом конфликте, производные сексуального или агрессивного влечений, проявляющиеся в период травматической фрагментации архаического грандиозного Я, есть продукты дезинтеграции Я. Таким образом, согласно Кохуту, Я не основано на влечениях, но рождает влечения посредством фрагментации.

Теория Кохута не может ответить на многие вопросы. Если мы отказываемся от теории инстинктов, что тогда мотивирует Я, что подталкивает Я? Если агрессия и либидо есть продукты дезинтеграции, то как объяснить их наличие? Почему Я-объекты не преобразуются в процессе развития? И какую роль играют объектные отношения (если они вообще что-то значат) на доэдиповой стадии развития?

Как бы мы ни отвечали на эти вопросы, я предполагаю, что последователям теории Я Кохута придется задуматься над проблемами мотивации, раннего развития и роли объектных отношений.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

В критике вышеприведенных подходов воплощены многие из моих собственных теоретических мыслей о нормальном и патологическом нарциссизме (см. также Kernberg, 1975, 1976, 1980). Обобщая, добавлю, что мой подход отличается от традиционной психоаналитической точки зрения, основанной на работе Фрейда (1914), который первым исследовал нарциссизм. По его мнению, сначала существует нарциссическое либидо, а потом появляется либидо, направленное на объект. Мои взгляды также расходятся с мнением Кохута (1971), который считал, что нарциссическое и объектное либидо начинаются вместе, а потом развиваются независимо друг от друга, и что агрессия в нарциссической личности вторична по отношению к нарциссичесому расстройству. Я считаю, что развитие нормального и патологического нарциссизма всегда включает в себя взаимоотношения Я-репрезентаций с объект-репрезентациями и с внешними объектами, а также конфликты инстинктов, в которых участвуют как либидо, так и агрессия. Если мои формулировки отражают реальность, из них вытекает, что нельзя исследовать нарциссизм, не исследуя одновременно метаморфозы либидо и агрессии и не исследуя интернализованные объектные отношения.

Предложенная мной концепция Я (self) очень близка к первичной фрейдовской концепции Ich,

Я (the I), Эго (см. главу 14). Она связана с динамическим бессознательным и зависит от него как от скрытого течения, влияющего на психическое функционирование. Главная причина, почему я предлагаю понимать под Я сумму всех интегрированных Я-репрезентаций различных стадий развития, а не просто какую-то “собирательную” Я-репрезентацию, заключается в том, что эта организация или структура играет центральную роль в развитии. Я глубоко убежден: использование данного термина оправдано по той причине, что важно отличать нормальное Я от патологического (грандиозного) Я нарциссической личности, а также от основанного на конфликте, диссоциированного или расщепленного Я, присущего пограничной личностной организации. В моем представлении Я есть чисто психическая организация, и теперь я кратко обрисую ее происхождение и развитие, нормальное и патологическое.

Якобсон (Jacobson, 1971) и Малер (Mahler and Furer, 1968; Mahler et al., 1975) расширили наше понимание генетической и связанной с развитием непрерывности (континуальности) широкого спектра неорганической психопатологии. Как Якобсон, так и Малер использовали структурную концепцию. Описанные Якобсон регрессивный патологический отказ от Я – и объект-репрезентаций и даже их фрагментация, свойственные маниакально-депрессивному психозу и шизофрении, соответствуют описанному Малер отсутствию границ между Я – и объект-репрезентациями при симбиотическом психозе детства. В своих исследованиях нормальной и патологической стадии сепарации-индивидуации, особенно субфазы “раппрошмент” (rapprochement), соответствующей пограничной психопатологии, объясняя свойственную пограничным состояниям неспособность достичь постоянства объекта, Малер использует концепции Якобсон. Малер привела клинические данные, которые позволили установить соответствующий возраст для стадий развития интернализованных объектных отношений, что подтверждало теорию, предложенную Якобсон. Мои собственные исследования патологии интернализованных объектных отношений при пограничных состояниях осуществлялись в контексте этой теории.