Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей терапии может способствовать тенденция таких пациентов с энтузиазмом “вбирать в себя” то, что они получают от терапевта, и делать это своей “собственностью” – тенденция, связанная с бессознательным “обкрадыванием” терапевта в попытке компенсировать относящуюся к нему зависть и утвердить свое патологическое грандиозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторонняя помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает потенциально позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарциссической личности, поскольку противостоит потенциально негативному влиянию бессознательной зависти.

13. АНАЛИЗ ХАРАКТЕРА

Продвигаясь в том же направлении, что и мои предшественники, стремившиеся обогатить подход Эго-психологии к психоаналитической технике теорией объектных отношений (см. Kernberg, 1980, гл. 9), ниже я предпринимаю попытку соединить мои представления о структурных особенностях пациентов с тяжелой патологией характера с теорией техники Фенихеля (Fenichel, 1941). Предложенные Фенихелем метапсихологические критерии интерпретации включают в себя критически осмысленные технические рекомендации Вилгельма Райха (Reich, 1933), касающиеся анализа сопротивлений характера.

Согласно моему пониманию, бессознательные интрапсихические конфликты являются не просто конфликтами импульса и защиты, но конфликтами между двумя противоположными единицами или наборами интернализованных объектных отношений. Каждая такая единица состоит из Я-репрезентации и объект-репрезентации, несущих в себе определенную производную влечения (с клинической точки зрения, аффективную установку). Как импульс, так и защита выражаются через аффективно окрашенное интернализованное объектное отношение.

Патологические черты характера постоянно выполняют основную защитную функцию в психологическом равновесии пациентов с тяжелой патологией характера. Все защиты характера состоят из защитных сочетаний Я – и объект-репрезентаций, противодействующих другим пугающим вытесненным сочетаниям Я – и объект-репрезентаций. Так, например, мужчина, чрезмерно склонный к подчинению, может действовать под влиянием Я – репрезентации, которая охотно подчиняется властной и защищающей родительской (объектной) репрезентации. Но такой набор репрезентаций защищает его от вытесненной злобной Я-репрезентации, бунтующей против садистических и кастрирующих родительских репрезентаций. Такие конфликтующие интернализованные объектные отношения могут при подходящих обстоятельствах оживать в переносе, и тогда защиты характера становятся сопротивлением переноса. Интерпретация сопротивления переноса в понятиях гипотетических объектных отношений может привести к активизации этих Я – и объект-репрезентаций в переносе, таким образом превращая “отвердевшие” защиты характера в активный интрапсихический и трансферентный конфликты.

Чем тяжелее патология характера, тем в большей мере патологические черты приобретают специфические функции в переносе, они становятся одновременно и сопротивлением характера, и сопротивлением переноса (Fenichel, 1945b). Компромисс импульса и защиты, представленный такими патологическими чертами характера, также приводит к более или менее скрытому удовлетворению импульса в переносе. То, что в тяжелых случаях патологические черты характера преждевременно и постоянно вклиниваются в ситуацию переноса, означает, что пациент преждевременно вступил в стадию серьезных искажений в своих взаимоотношениях с аналитиком. Эта ситуация напоминает обычный невроз переноса, но и отличается от него. Типичный невроз переноса у пациентов с менее тяжелыми нарушениями должен какое-то время развиваться и обычно сопровождается уменьшением проявлений невроза вне аналитической ситуации. Перенос же у пациентов с тяжелой патологией характера заключается в том, что пациент как бы проигрывает тот же паттерн поведения, который присущ ему во всех прочих сферах жизни. Кроме того, тяжесть патологии проявляется в той степени, в какой патологические черты характера выражаются через невербальное поведение, а не посредством свободной ассоциации.