Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Я хочу подчеркнуть, что очень мало сведений обо всех этих темах можно было получить в начале терапии. Пациентка обратилась за помощью по поводу тяжелого хронического состояния тревоги и депрессии, из-за неудачи в социальной жизни и неспособности работать, а также в связи с несколькими суицидальными попытками. Предшествующий опыт психотерапии был неудачным. Работая с прежними психотерапевтами (все они были мужчинами), пациентка сидела и упрямо молчала. Лишь ретроспективно можно было понять причину неудач терапии: она связана с активизацией тех же сексуальных фантазий, которые так пугали пациентку. Негативное поведение по отношению к предыдущим терапевтам выражало желание пациентки спровоцировать сексуальное нападение и получить наказание от мужчин, а также наказать себя за стремление преодолеть свои проблемы – то есть за бунт против примитивной материнской интроекции. Эти же нужды лежали в основе суицидальных попыток, которые также нарушали и осложняли ход предыдущей терапии.

Снова подчеркну один важный пункт: в данном случае потребовалось длительное время, за которое сменилось несколько видов переноса, для того чтобы диагностировать значимую последовательность интернализованных объектных отношений, которые вместе составляли устойчивый вид переноса. Еще больше времени понадобилось на достижение значимого изменения этих объектных отношений в переносе. Это изменение было необходимым условием для всех последующих перемен в жизни пациентки. Надо также отметить, что перемены, которые произошли в результате терапии, не связаны с поддержкой, внушением или манипуляциями терапевта. Они естественно, спонтанно и непредсказуемым образом следовали за изменениями значимых объектных отношений в переносе.

7. РАБОТА С ПЕРЕНОСОМ В ЭКСПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

Может быть, одной из самых ярких особенностей терапии пациентов с пограничной личностной организацией является преждевременная активизация в переносе самых ранних, нагруженных конфликтами объектных отношений в контексте диссоциированных друг от друга состояний Эго. Почему “преждевременная”? Дело в том, что каждое Эго-состояние как бы представляет собой развитую регрессивную реакцию переноса, в которой активизируются специфичные интернализованные объектные отношения. Такой перенос резко отличается от постепенной, развивающейся по мере углубления регрессии, активизации интернализованных объектных отношений у типичного невротика.

Обычный невроз переноса – это активизация инфантильного Я пациента. Пациент снова проигрывает эмоциональные конфликты, пережитые во младенчестве или в раннем детстве, между своим инфантильным Я и родительскими объектами. В отличие от этого, у пограничного пациента Я – и объект-репрезентации активизируются в переносе таким образом, что реконструкция инфантильных конфликтов с родительскими объектами, как они воспринимались в реальности, невозможна. У таких пациентов перенос представляет собой проявление множества внутренних объектных отношений диссоциированных или отщепленных частей Я с диссоциированными или отщепленными объект-репрезентациями, которые в значительной мере фантастичны и искажены.

Главная причина этой особенности пограничных пациентов заключается в том, что им не удалось интегрировать между собой два типа репрезентаций Я и объекта: репрезентации, построенные на основе либидо, и репрезентации, построенные на основе агрессии. Проблема в том, что интенсивность репрезентаций Я и объекта, основанных на агрессии, делает невозможной их интеграцию с Я – и объект-репрезентациями, которые определяются либидо. Соединение противоположных (любовь и ненависть) образов Я и значимых других, поскольку оно угрожает разрушить хорошие объектные отношения, пробуждает чувства невыносимой тревоги и вины. Поэтому происходит активное защитное разделение противоречивых Я-образов и образов значимых других. Другими словами, примитивная диссоциация

или же расщепление становится основным механизмом защиты.

Когда мы занимаемся проработкой переноса у пограничных пациентов, главная наша стратегическая цель – разрешение этих примитивных диссоциаций и, следовательно, преобразование примитивных видов переноса в трансферентные реакции высшего уровня, характерные для невротиков. Разумеется, для этого требуется интенсивная продолжительная терапия, обычно не реже, чем два-три раза в неделю, в течение пяти-семи лет.