Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Я считаю, что для выполнения задач подросткового возраста не требуется особая психотерапевтическая техника, отличная от той, которая создана для подхода ко всем пациентам с пограничной личностной организацией; вследствие разрешения примитивного переноса эти задачи будут выполнены и завершены на поздних стадиях терапии.

Важно, чтобы терапевт, начиная терапию, оценил, в какой мере пациент может контролировать тяжелые формы своего патологического поведения, что необходимо для дальнейшего развития психотерапевтического процесса. Если терапевт приходит к выводу, что психотерапевтические взаимоотношения не способны “контейнировать” те виды импульсивного поведения, которые угрожают жизни подростка или процессу терапии, он должен работать вместе с командой. Другому члену команды следует взять на себя ответственность за создание социальной структуры, необходимой для терапии. Надо подчеркнуть, что этот внешний контроль должен не только ограничивать некоторые виды поведения, но и стимулировать участие подростка в повседневной жизни и ставить перед ним новые задачи, чтобы ситуация терапии не стала для него единственным значимым социальным опытом.

ВИДЫ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ И РАБОТА С НИМИ

Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимодействии, я далек от упрощенной модели, в которой межличностное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявление патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу – в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений. Так что патогенные взаимоотношения прошлого выражаются в них лишь косвенно. Концентрация внимания на здесь-и-теперь при работе с пограничными состояниями у подростков, как и при работе с любыми пограничными пациентами, сосредоточивает внимание на интрапсихической жизни пациента, проявляющейся в терапевтическом взаимодействии.

В переносе у пограничных подростков, которые стремятся убежать от болезненных переживаний, вскоре появляется отыгрывание вовне, являющееся защитой от переживаний и от интроспекции. Техническая нейтральность терапевта важна именно потому, что позволяет достичь объективности, на фоне которой становятся заметнее искажения в действиях, отражающих примитивные трансферентные отношения.

Пограничная личностная организация всегда предполагает наличие тяжелой патологии характера и, следовательно, является выражением, большей частью невербальным, бессознательных интрапсихических конфликтов в форме хронических повторяющихся паттернов поведения. Следовательно, невербальные аспекты взаимодействия с терапевтом передают важнейшую информацию, в значительной степени заменяющую вербальное общение классической психоаналитической ситуации.

Через невербальное поведение, используя, в частности, речь как действие и как средство контроля над межличностной ситуацией, пациент стремится воспроизвести свои частичные объектные отношения в актуальной ситуации. Фактически примитивные виды переноса можно представить как диссоциированные единицы странного, причудливого, примитивного поведения, которые терапевт с помощью интерпретаций переводит в субъективные переживания пациента. Можно сказать, что в этом превращении интрапсихического конфликта в межличностные действия пациент использует средства общения и взаимоотношения, которые с генетической точки зрения предшествуют вербальному общению. Регрессия форм общения является, быть может, самым важным аспектом регрессии при переносе у пограничных пациентов.

Другими словами, когда пациент выражает свое интрапсихическое прошлое с помощью межличностных действий, а не с помощью воспоминаний (в мыслях или чувствах), мы видим преобладание отыгрывания вовне, что является характерной чертой переноса у пограничных пациентов.

Концепция отыгрывания вовне в настоящее время достаточно широка и включает в себя целый ряд феноменов (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): сюда входят как конкретные действия или виды поведения во время психоаналитического или психотерапевтического сеанса, выражающие те стороны переноса, которые пациент субъективно не может вынести, так и сложные формы поведения по отношению к терапевту, выражающие через осознанные чувства патогенные конфликты прошлого, все еще вытесненные из сознания, так что сознанию пациента доступны лишь переживания настоящего. Кроме того, сюда относятся действия вне терапии, которые соответствуют отщепленному аспекту переноса, и нарушенные межличностные реакции пациента, через которые происходит “утечка” значимых для терапии интрапсихических конфликтов.