Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Терапевта также могут приводить в полное недоумение быстрые смены настроения или стиля общения пациента. Психоаналитик Гарольд Сирлс отмечает, что терапевт может ощущать странное и нелепое сочетание эмоциональных реакций на пациента, его может тяготить ощущение постоянного тревожного ожидания[484]. Это беспокойство на самом деле отражает состояние постоянного страха жертвы перед своенравным, непредсказуемым абьюзером. Воспроизведение динамики жертвы и преступника в терапевтических отношениях может крайне усложняться. Иногда терапевт в итоге чувствует себя жертвой пациента. Терапевты часто жалуются на то, что им угрожают, ими манипулируют, их эксплуатируют или дурачат. Один терапевт, столкнувшись с непрестанными угрозами пациента покончить с собой, описывал это ощущение словами «словно мне к виску приставили пистолет»[485].

По словам Кернберга, задача терапевта – «определить действующих лиц» во внутреннем мире пациента с пограничным расстройством, используя контрперенос как руководство к пониманию опыта пациента. В числе характерных пар «актеров», которые могут фигурировать во внутреннем мире пациента: «плохой ребенок» и «карающий садист-родитель», «нежеланный ребенок» и «холодный, поглощенный собой родитель», «дефективный, никчемный ребенок» и «полный презрения родитель», «подвергающаяся насилию жертва» и «жестокий атакующий садист», а также «жертва сексуального насилия» и «насильник»[486].

Хотя Кернберг понимает этих «актеров» как искаженные, фантазийные репрезентации опыта пациента, вероятнее всего, они точно отражают контекст отношений, в котором травмированный ребенок жил в детстве. Быстрые, непонятные колебания в контрпереносе терапевта копируют такие же колебания в переносе пациента; и те, и другие отражают воздействие травмирующего опыта.

Реакции травматического переноса и контрпереноса неизбежны. И так же неизбежно эти реакции мешают развитию хороших рабочих отношений. Принятие определенных защитных мер необходимо для безопасности обоих участников. Две самые важные гарантии безопасности – это цели, правила и границы терапевтического контракта и система поддержки терапевта.

Терапевтический контракт

Альянс терапевта и пациента складывается в процессе общей работы. Работа терапии – это и труд любви и приверженности к сотрудничеству. Хотя терапевтический альянс поддерживает общие принципы деловых переговоров по поводу контрактов, это не простая сделка. И хотя он сопряжен со всеми чувствами, свойственными обычным человеческим привязанностям, это не любовная связь и не отношения родителя и ребенка. Это отношения экзистенциального сотрудничества, в которых оба партнера посвящают себя решению задачи восстановления.

Эти обязательства принимают форму терапевтического контракта. Условия этого контракта – это те условия, которые требуются для развития рабочего альянса. Обе стороны несут ответственность за отношения. Некоторые задачи являются общими и для пациента, и для терапевта, например строгое соблюдение расписания встреч. Другие задачи различны и дополняют друг друга: терапевт предлагает свои знания и навыки, в то время как пациент вносит плату за лечение; терапевт обещает конфиденциальность, а пациент соглашается на самораскрытие; терапевт обещает слушать и быть свидетелем, а пациент обещает говорить правду. Терапевт должен обсудить с пациентом условия терапевтического контракта ясно, открыто и во всех деталях.

С самого начала терапевту следует всячески подчеркивать важность правдивости и самораскрытия, поскольку у пациента, вероятнее всего, немало тайн, включая и тайны от самого себя. Терапевт должен ясно дать понять, что правда – цель, к которой важно стремиться постоянно, и что, хотя поначалу этой цели трудно достичь, с течением времени она будет становиться все более осуществимой. Пациенты обычно хорошо понимают фундаментальную важность приверженности намерению говорить правду. Одна выжившая дает совет терапевтам:

«Давайте правде звучать. Не участвуйте в заговоре молчания. Когда они [пациенты] четко это поймут, не позволяйте им расслабляться. Это все равно что быть хорошим тренером. Заставляйте их бежать и показывать свое лучшее время. Отдыхать в уместные для этого моменты – нормально, но всегда полезно дать людям увидеть, каков их настоящий потенциал»[487].

Вдобавок к фундаментальному правилу рассказывать правду важно подчеркивать сотрудничающую природу терапевтической работы. Психолог Джессика Вулф приводит описание терапевтического контракта, который она заключает с ветеранами боевых действий: