Учебник по урологии

Под влиянием противотуберкулезных препаратов и особенно стрептомицина происходит грубое рубцевание туберкулезных очагов в стенке чашечки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. В наибольшей степени отрицательно сказывается на функциональном состоянии почки рубцовый стеноз мочеточника, вызывающий гидронефротическую трансформацию. Для профилактики этого осложнения ранее применяли гормоны коры надпочечников, биологические стимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.), физиотерапевтические методы лечения. В последние годы для профилактики нежелательного рубцевания мочеточника на время длительного противотуберкулезного лечения в просвет мочеточника устанавливают внутренний катетер «stent», обеспечивающий хороший отток мочи из почки.

Кроме медикаментозного лечения, в комплекс консервативной терапии туберкулеза почки и мочевых путей входят такие важные лечебные факторы, как режим, диета, санаторно-курортное лечение, климатотерапия.

Для контроля эффективности консервативного лечения регулярно проводят общие анализы мочи, ее бактериологическое исследование, рентгенологические исследования (экскреторная урография). Критерием излеченности туберкулеза почек и мочевых путей считают отсутствие на протяжении 3 лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на уро-граммах.

В связи с возросшими возможностями специфической химиотерапии туберкулеза значительно изменились показания к оперативному лечению туберкулеза почки и мочевых путей и виды этого лечения. Стали возможными не только органоуносящие, но и органосохраняющие операции, которые ранее, в дострептоми-циновую эру грозили генерализацией туберкулезной инфекции. Вместо нефрэктомии стали широко применять резекцию почки, кавернэктомию и кавернотомию.

Для проведения эффективной консервативной терапии нефро-туберкулеза необходимым условием является хороший пассаж мочи из пораженной почки. Если пассаж мочи не удается восстановить путем внутреннего дренирования или объем склеротического поражения мочевых путей велик, прибегают к различным пластическим реконструктивным операциям. При одиночном рубцовом сужении мочеточника выполняют резекцию пораженного участка с анастомозом мочеточника конец в конец. При множественных и протяженных стриктурах мочеточника может возникнуть необходимость в частичном или полном его замещении участком тонкой кишки (рис. 92). Поскольку туберкулезный процесс чаще поражает тазовый отдел мочеточника, то обычно возникают показания к выполнению уретероцистоанастомоза. При большом расстоянии от места сужения мочеточника до мочевого пузыря

280

выполняют операцию по Боари. В ряде случаев перед той или иной пластической операцией на мочеточнике в качестве первого этапа оперативного лечения для отведения мочи, улучшения ана-томо-функционального состояния почки и результатов химиотерапии производят чрескожную пункционную нефростомию.

При посттуберкулезном сморщивании мочевого пузыря (мик-роцистис) чаще всего применяют кишечную пластику мочевого пузыря из отрезка тонкой или толстой кишки. Эти операции приводят к увеличению емкости мочевого пузыря, ликвидации странгурии и улучшению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей.

При выявлении туберкулеза почки в IV стадии выполняют нефрэктомию.

Рис. 92. Кишечная пластика мочеточника.

Ниже представлено краткое описание некоторых операций, применяемых при туберкулезе почек и мочевых

путей.

Предоперационная подготовка состоит в проведении специфического консервативного лечения в течение 2—8 нед.

Особенностью нефрэктомии при туберкулезе является необходимость одновременного удалении мочеточника на всем протяжении (нефруретерэктомия). Оставление культи пораженного мочеточника чревато развитием его эмпиемы. Тотальную нефруретерэктомию выполняют обычно из двух разрезов; люмбото-мического по Федорову и косого подвздошного по Пирогону.

Операцию уретероцистоанастомоза по Боари иыполннют следующим образом: мочеточник мобилизуют в тазовом отделе до рубцово-изменеикой части и пересекают. Из переднебоконой стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут прямоугольной формы длиной 10—12 см с основанием в области верхушки мочевого пузыря, сшивают его в трубочку и анастомозируют с неизмененным мочеточником. В мочеточник до лоханки проводится дренажная трубка, нижний конец которой вместе с мочепузырным дренажем выводят наружу но мочеиспускательному каналу у женщин или рядом с эпицистостомой у мужчин (рис. 93).

При кишечной пластике мочевого пузыря делают лапаротомию, мобилизуют и выводят в рану нужную петлю кишки. Резецируют сегмент кишки на брыжейке длиной в среднем 15 см и анастомозируют его с верхушкой мочевого пузыря конец я бок, ушив наглухо проксимальный конец кишечного сегмента, или бок в бок, и ушив оба его конца (рис. 94).

Основной особенностью послеоперационного периода больных туберкулезом почки и мочевых путей является необходимость в длительной, до 3—5 лет, специфической терапии. Критерии выздоровления те же, что и при консервативном лечении.