В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком

История второго джентльмена не такая радужная. У него было пять метастазов рака толстой кишки в обеих долях печени. Я удалил их путем резекции нескольких фрагментов данного органа. Во время операции, как обычно, было проведено УЗИ печени. Это лучший диагностический инструмент гепатобилиарных хирургических онкологов, поскольку он позволяет нам непосредственно исследовать сам орган и выявить метастазы, которые слишком малы, чтобы их можно было визуализировать на КТ или МРТ. Примерно у 6 % больных мы находим один или два маленьких метастаза, которых не нашли до операции. Но у этого пациента я обнаружил только те пять метастазов, которые видел на КТ. Как и предыдущий мужчина, он находился в больнице всего 6 дней после вмешательства и быстро восстановился. В ходе гистологического исследования врач-морфолог подтвердил, что все метастазы были удалены полностью, с полоской нормальной ткани печени вокруг каждого. Тем не менее, как это ни прискорбно, через 3 месяца на снимках у него появилось шесть новых метастазов, от 1 до 1,5 см в диаметре. Я был шокирован, поскольку тремя месяцами ранее УЗИ печени ничего не показало. К сожалению, не существует устройства, которое бы выявляло микроскопические скопления раковых клеток в печени или в других органах. Эти метастазы во время операции еще были чрезвычайно малы. Я просто не мог их обнаружить. Злокачественное новообразование быстро прогрессировало, и пациент прожил только 7 месяцев, при этом получая курс химиотерапии.

Я говорю каждому больному, что не могу предсказать будущее. Очевидно, что первая история может приободрить настолько же, насколько может напугать рассказ о втором пациенте. Оба случая подчеркивают важность проведения более фундаментальных теоретических и клинических исследований по лечению наших больных.

Привычка может оказаться даже чересчур удобной и усыпить нашу бдительность. Мы чувствуем себя безопаснее в зоне комфорта. Тем не менее в ней нельзя оставаться постоянно, это путь в никуда.

Пробуйте. Выясняйте. Обдумывайте. Фантазируйте. Мечтайте. Пытайтесь. Экспериментируйте. Выходите за рамки. Задавайте вопросы. Всегда спрашивайте.

«Вы же сказали, что Ваша привычка не опасна?»

А я ни к чему и не привыкаю.

Наследственность и рак

Обучение не достигается случайно. Его нужно усердно искать.

Эбигейл Адамс

Усердие: тщательные и настойчивые попытки достичь цели.

Буквально каждую неделю кто-либо из пациентов просит провести генетический анализ (секвенирование) его злокачественной опухоли. Больные часто интересуются, наследуется ли их рак, ведь они беспокоятся о своих родственниках. Из СМИ люди давно усвоили, что отдельные виды опухолей считаются семейными. Некоторые пациенты надеются, что у них может быть выявлен специфический генетический дефект – мишень для таргетной терапии, – который, например, не часто встречается при их типе рака. На сегодняшний день ученые могут расшифровать геном, выполнить полное или точечное секвенирование экзома и изучить набор мутаций при конкретном злокачественном новообразовании. Тем не менее в большинстве случаев они получают невероятный объем информации – многочисленные мутации, делеции или сверхэкспрессию ряда генов, что пока еще затрудняет трактовку результатов анализа конкретного пациента.

Выявление определенных генетических дефектов может значительно повлиять на тактику ведения онкологических больных. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) считались неизлечимыми, пока в гене c-KIT не была обнаружена специфическая для них мутация. В итоге для пациентов с подобными новообразованиями был разработан таргетный лекарственный препарат иматиниб – антитело к молекуле тирозинкиназы, которая кодируется мутированным геном c-KIT

. Теперь показатели пятилетней выживаемости больных с метастатическими ГИСО значительно повысились. Этот же препарат оказался крайне эффективен у пациентов с хроническим миелолейкозом при наличии у них филадельфийской хромосомы.

Озвученные СМИ решения кинозвезд и других известных лиц о проведении профилактической двусторонней мастэктомии обусловлены тем, что у них выявили мутации в гене BRCA. Они предопределяют чрезвычайно высокий риск рака молочной железы и яичников. На сегодняшний день общество хорошо осведомлено о наследуемости некоторых злокачественных опухолей. При раке желудочно-кишечного тракта мы тщательно следим за пациентами и членами их семей, у которых выявлены специфические мутации в гене APC. Эти мутации обуславливают развитие множественного полипоза толстой кишки и в конечном итоге колоректального рака. Как и в случае с мутацией гена BRCA, пациентам с мутацией гена APC в целях профилактики рекомендуется удалить всю толстую и прямую кишку.