В ритме сердца! Как преодолеть антисердечный образ жизни

Первая и главная задача этих исследований – оценить, к какому типу относится бляшка и насколько она стабильна. Некоторые бляшки (например, фиброзная или липидная) имеют относительно ровную поверхность и плотную структуру, они не склонны к разрывам, значит, не так часто становятся причиной инфаркта. Их принято называть стабильными. Другая разновидность – нестабильные – имеют неровную поверхность («покрышку»), рыхлую структуру, могут быть эрозированы или изъязвлены. Такие бляшки опасны с точки зрения потенциального разрыва и закупорки сосудистого просвета тромботическими массами. Их обнаружение – показание к установке стента даже при наличии незначимого препятствия кровотоку и назначения мощной, двухкомпонентной антиагрегантной терапии и ударной дозы статинов.

Еще одно важное место приложения ВСУЗИ и ОКТ – контроль за установкой стента. Если стент раздуть не до конца, он встанет неплотно, между ним и бляшкой образуется зазор. Это значительно повышает риск тромбоза самого стента. Но самое интересное – обнаружить недостаточно раздутый стент можно только с помощью новых внутрисосудистых исследований. Если подобное произошло – ничего страшного, доктора тут же исправят недочет и повторно расширят стент.

Внутрисосудистая томография и ультразвук помогают и в дальнейшем, когда через несколько лет перенесшие стентирование пациенты поступят на контрольное обследование. С их помощью удастся наилучшим образом выявить возможные сужения в просвете стента и оценить их опасность. Это очень напоминает оценку первичных бляшек – часть из них признают опасными, а часть относительно безопасными. Подобный подход в оценке работы стентов позволяет, с одной стороны, избежать ненужных повторных вмешательств, с другой – вовремя принять меры, если в просвете стента возникают условия для его тромбоза.

Следующей ступенью в космическом прорыве стала разработка операции TAVI или ТИАК в русской транскрипции (транскатетерной имплантации аортального клапана). Операция заключается в установке стент-клапана вместо своего, пришедшего в полную негодность. Нерасправленный стент-клапан через бедренную артерию доводят до аортального отверстия, позиционируют точно в просвете клапана и раскрывают под сильным давлением. Стент разрывает дефективные створки собственного клапана и встает на его место. Изначально метод был разработан как операция спасения для пожилых пациентов с выраженным стенозом или недостаточностью клапана, которые не могут перенести «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения. Но опыт наблюдения за первыми ласточками убедил нас, что показания могут быть расширены, и сегодня TAVI выполняют не только крайне тяжелым, но и просто пожилым пациентам, и тем, кто может перенести открытую операцию, но имеет слишком высокий риск.

А бывает так, что пациент может довести себя до такого состояния, что даже малотравматичную операцию выполнить невозможно. Однажды на поликлинический прием сын буквально под руки привел своего отца – жилистого, еще не старого мужика. Видно, что в недавнем прошлом это был сильный, надежный глава семейства. А сейчас он не мог сделать нескольких шагов без одышки, сильно отекли ноги. Я сразу понял, что прямо с приема придется положить его в реанимацию. Сбор анамнеза показал удивительную картину: около двух лет назад терапевт впервые выслушал у Николая сердечный шум и сразу направил его на ЭхоКГ, которое показало наличие значимого сужения устья аорты. Добросовестный врач даже дал направление к кардиохирургу, визит к которому пациент, не предъявляющий жалоб на здоровье, проигнорировал.

Но несколько месяцев назад ситуация стремительно ухудшилась. С каждым днем сил становилось все меньше. Появилась одышка, которая вскоре стала практически постоянной – теперь, чтобы задохнуться, достаточно было почистить зубы или пройти от комнаты до кухни. Но мужик, привыкший все решать сам, не хотел обращаться к врачам, надеясь, что вот-вот все пройдет и он проснется здоровым. Наконец в таком плачевном состоянии его обнаруживает сын, заочно берет ему направление к кардиохирургу, они еще неделю ждут своей очереди и, наконец, попадают в госпиталь.

Пациент, как это обычно бывает (врачи меня поймут!), последний в очереди, время позднее. Выдержав волну возмущения дежурного реаниматолога, я госпитализирую тяжелого пациента в реанимацию. ЭхоКГ показывает наличие критического аортального стеноза – клапан поражен кальцием настолько сильно, что почти зарос, на экране монитора едва удается рассмотреть отверстие диаметром в несколько миллиметров. Начата консервативная терапия, а завтра предстоит решать, как помочь Николаю, ведь инъекции и таблетки принесут неполный, временный эффект.