Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Так что же, помогает ли женщине присутствие наблюдателя чувствовать себя спокойнее при интимных осмотрах врачами-мужчинами? Я бы поставил на то, что привлечение ассистента больше помогает, чем вредит. Но мы не знаем: никаких исследований на эту тему никогда не проводилось. И само это уже свидетельствует о том, насколько мы недооцениваем важность и сложность человеческих взаимодействий в медицине. Обычный, казалось бы, прием у врача может быть сопряжен с самыми разными вещами: от этикета до экономики, от гнева до этики. Взаимоотношения носят глубоко личный характер, в них замешаны обещания, доверие и надежда, и именно от этого зависит успешность действий врача, а не просто от клинического исхода и статистики. И мы должны поступать правильно. Однако что значит правильно обращаться с пациентами, иногда совершенно неясно. Приглашать наблюдателя или нет? Если при осмотре вы обнаруживаете родинку и думаете, что она подозрительная, но другой врач так не считает, пересмотрите вы свой диагноз или нет? Если вы испробовали несколько вариантов лечения, но они не помогли, продолжите вы бороться или прекратите? Приходится делать выбор. Не существует правильного решения на все случаи жизни. Однако есть способы сделать наш выбор лучше.

Врачебный долг

Был обычный понедельник в Высшем суде округа Мидлсекс в Кембридже, Массачусетс. Рассматривались 52 уголовных и 147 административных дел. В зале номер 6А шел суд над Дэниелом Качулем по трем пунктам обвинения в изнасиловании и трем пунктам обвинения в нападении. В зале номер 10В шел суд над Дэвидом Сантьяго по обвинению в незаконном обороте кокаина и незаконном хранении смертоносного оружия. В зале номер 7В шло совещание по срокам рассмотрения гражданского иска «Минихан против Уоллингер» о правонарушении по неосторожности при управлении транспортным средством. А в соседнем зале номер 7А перед судом предстал доктор Кеннет Рид по обвинению во врачебной халатности.

Рид, дерматолог с гарвардским дипломом, практикующий уже 21 год, никогда прежде не привлекался к ответственности за халатность. В тот день его допрашивали по поводу двух медицинских приемов и одного телефонного звонка, имевших место почти десять лет назад. Летом 1996 года терапевт направил к Риду 58-летнюю Барбару Стэнли по поводу темного, похожего на бородавку узелка на левом бедре диаметром примерно шесть миллиметров. В кабинете под местной анестезией Рид срезал верхнюю часть узелка для биопсии. Через несколько дней пришло гистологическое заключение, что практически наверняка это рак кожи – злокачественная меланома. На следующем приеме Рид сказал Стэнли, что образование придется полностью удалить. Для этого потребуется дополнительно срезать вокруг него два сантиметра здоровой кожи. Он волновался по поводу метастазов и рекомендовал провести процедуру немедленно, но пациентка уперлась. Диаметр планируемого иссечения у нее на ноге был бы более семи сантиметров, и она не могла поверить, что действительно необходима такая обезображивающая процедура. Она сказала, что у нее есть подруга, которой ошибочно диагностировали рак и провели ненужную операцию. Рид, однако, настаивал, и к концу обсуждения она позволила ему удалить остатки видимой опухоли на ноге, диаметром всего чуть больше сантиметра, для второй биопсии. Он, в свою очередь, согласился отдать ткани на биопсию другому гистологу, чтобы получить второе мнение.

К удивлению Рида, в новом образце ткани никаких признаков рака не обнаружилось. И когда второй гистолог, доктор Уоллес Кларк, выдающийся специалист по меланоме, исследовал первый образец, он сделал заключение, что первоначальный диагноз был ошибочным. «Сомневаюсь, что это меланома, но полностью исключить не могу», – говорилось в его отчете. Рид и Стэнли обсудили новые данные по телефону в середине сентября 1996 года.

Тут все было ясно, вопросы вызывало то, что происходило во время телефонного звонка. По словам Стэнли, Рид сообщил ей, что в конечном счете меланомы у нее нет – второе мнение о первоначальной биопсии «отрицательное» – и дальнейшей операции не требуется. Рид же запомнил разговор иначе. «Я передал Барбаре Стэнли мнение Уоллеса Кларка, что это доброкачественное образование, называемое невусом Шпица, но он не на 100% уверен в том, что это не меланома, – свидетельствовал Рид. – Я также объяснил ей, что доктор Кларк счел лечение адекватным, что потребуется последующее наблюдение и что доктор Кларк не видит острой необходимости в операции. Я также объяснил Барбаре Стэнли, что это противоречит предыдущему гистологическому заключению и самое благоразумное решение – это позволить мне [удалить дополнительно кожу] на два сантиметра вокруг». Однако она вспылила из-за якобы ошибки в первоначальном диагнозе и заявила, что больше не хочет никаких операций. «В тот момент я снова подчеркнул, что, по крайней мере, она должна регулярно наблюдаться». Но она не хотела снова приходить к нему. Более того, впоследствии она написала ему гневное письмо, обвиняя в неправильном лечении, и отказалась оплачивать счет.