Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами

Рис. 35.Результаты падения шарика сквозь воронку с использованием описанных в тексте четырех правил. Показаны только удаленные точки, чтобы избежать перегруженности рисунка

Правило 1. Зафиксировать воронку строго над мишенью, никак ее не регулируя.

Правило 2. На броске номер k (k =

1, 2, 3, …) шарик остановится в точке zk – это измеренное нами расстояние от точки остановки до цели. (Другими словами, zk – это ошибка падения в k-й точке.) Передвиньте воронку на расстояние zk от ее последней позиции. (Система с памятью.)

Правило 3. Установите воронку над точкой zk

, отсчитываемой от цели. (Система без памяти.)

Правило 4. Установите воронку прямо над той точкой zk, где шарик остановился последний раз. (Система без памяти.)

Используя правила 2 и 3, оператор пытается сделать все возможное, чтобы скомпенсировать предыдущую неудачу.

Результаты[83]:

Правило 1. Это, безусловно, наилучший выбор. Правило 1 приводит к стабильному распределению точек. Оно дает минимальный разброс (минимальную дисперсию) для любого диаметра окружности, описанной вокруг цели.

Правило 2

. В результате применения правила 2 возникает стабильный выход, но ожидаемая дисперсия точек распределения внутри любого диаметра окружности, описанной вокруг цели в два раза больше, чем дисперсия, ожидаемая для правила 1.

Правило 3. Система неустойчива. В конце концов шарик падает все дальше и дальше от цели, образуя симметричную структуру.

Правило 4. Система неустойчива. Шарик падает с каждым разом все дальше от цели в одном направлении.

В результате применения правил 3 и 4 система оказывается нестабильной, и эта нестабильность нарастает.

Правило 4 приводит к случайным блужданиям. Точные попадания шарика напоминают попытки пьяного человека добраться до дома, который падает после каждого шага и плохо понимает, где какая сторона света. Он сбивается с направления, не помня предыдущих шагов. В конце концов он все больше удаляется от цели.

Правило 4 применяет оператор, который старается достичь однородности, пытаясь изготавливать каждое изделие так же, как предшествующее. Система взрывается.

Другой пример правила 4 – это человек, который принимает партии материала по цвету путем сравнения с образцом из предшествующей партии, не обращаясь к исходному образцу. (Предложено Айвором Френсисом.)

Пугающий пример применения правила 4 связан с обучением нового сотрудника. Этот новичок через несколько дней сам обучает следующего вновь пришедшего. При этом методы, которым обучают, деградируют беспредельно. Но кто об этом знает?

Примеры применения правил 2 и 3 уже рассматривались в тексте, ниже будут приведены дополнительные примеры.

Хорошим упражнением для читателя было бы составление перечня потерь своей организации, возникающих из-за применения правил 2, 3 и 4, с попыткой оценить их величину.

Изложенный выше эксперимент протекал в двумерном пространстве. Его легко провести и в одном измерении. Надо просто сконструировать горизонтальный желоб с высокими стенками, где шарик мог бы свободно кататься.

Теория и выводы, вытекающие из этого эксперимента и из эксперимента с красными бусинами (см. ниже), могли бы служить прекрасным введением в курс статистики.

Замечание 1. Мы уже отмечали в главе 3, что механическая или электронная обратная связь с целью поддержания размеров и других характеристик качества внутри допусков, осуществляемая, по сути дела, путем чрезмерного регулирования, приводит к потерям на всех последующих стадиях. Таким образом, эти действия увеличивают затраты. Они не помогают улучшать процесс.

Замечание 2. Реплика участника семинара: «Мой сын служит на подводной лодке. Там принято первым делом утром выстрелить по цели, чтобы потом подстроить фокусировку, скомпенсировав ошибку. Теперь я понимаю, что эта регулировка почти наверняка гарантирует более плохую стрельбу весь оставшийся день, чем если бы они оставили прицел в покое». Разумное наблюдение.