Здоровье детей: итоги пятнадцатилетнего мониторинга

Г. Фактическое место жительства ____________________________________

Часть 1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ

1. ПОЛ РЕБЕНКА

1. Мальчик

2. Девочка

ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ РЕБЕНКА

2. ПЕРЕЧИСЛИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВСЕХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, ПРОЖИВАЮЩИХ СОВМЕСТНО С ВАМИ НА ДАННОЙ ЖИЛОЙ ПЛОЩАДИ И ИМЕЮЩИХ ОБЩИЙ БЮДЖЕТ С ВАМИ (ОТМЕТЬТЕ КРЕСТИКОМ). ПРОСТАВЬТЕ ПОЛ (МУЖСКОЙ – 1, ЖЕНСКИЙ – 2), ВОЗРАСТ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ: ЧИСЛО ПОЛНЫХ ЛЕТ (ДЕТЯМ ДО ГОДА СТАВИТЬ: 1 МЕСЯЦ – 0,1. . 11 МЕСЯЦЕВ – 0,11)

3. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ МАТЕРИ РЕБЕНКА:

1. Замужем, гражданский брак

2. Не замужем

3. Вдова, в разводе

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

4. УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВАШЕ ОБРАЗОВАНИЕ

5. УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ОСНОВНОЙ ВИД ВАШИХ ЗАНЯТИЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

ВНИМАНИЕ! На вопросы 6–7 Вы отвечаете в случае, если имеете постоянную работу.

6. В КАКОЙ ОТРАСЛИ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА ВЫ РАБОТАЕТЕ?

7. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ:

8. УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВАШУ ПРОФЕССИЮ

Мать:______________________________________

Отец:_______________________________________

9. ВАШ РАБОЧИЙ ДЕНЬ СОСТАВЛЯЕТ

10. ЗАНИМАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ СПОРТОМ ИЛИ ФИЗКУЛЬТУРОЙ?

11. КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ?

12. КУРИТ ЛИ КТО – НИБУДЬ В ВАШЕЙ СЕМЬЕ?

1. Отец

2. Мать

3. Другие родственники

4. Никто

13. ПРИХОДИТСЯ ЛИ ВАШЕМУ РЕБЕНКУ ЧАСТО БЫВАТЬ В ПОМЕЩЕНИИ, ГД Е КУРИЛИ?

1. Да

2. Нет

14. УПОТРЕБЛЯЮТ ЛИ В ВАШЕЙ СЕМЬЕ АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ?

15. В КАКОМ ОБЪЕМЕ ОБЫЧНО УПОТРЕБЛЯЮТ АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ ЧЛЕНЫ ВАШЕЙ СЕМЬИ?

ДОХОДЫ, БЛАГОСОСТОЯНИЕ СЕМЬИ

16. ПОДСЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД НА ОДНОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ (СУММА ДОХОДОВ ВСЕХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ – ЗАРПЛАТА, СТИПЕНДИЯ, ПЕНСИЯ, ДРУГИЕ ДОХОДЫ – ДЕЛИТСЯ НА ЧИСЛО ЧЕЛОВЕК В СЕМЬЕ)

____________________________________________

17. ПОЖАЛУЙСТА, ОТМЕТЬТЕ, КАКАЯ ЧАСТЬ ДОХОДОВ ВАШЕЙ СЕМЬИ УХОДИТ…(сделайте в каждой строке пометку)

18. СЧИТАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО ДОХОДЫ ВАШЕЙ СЕМЬИ:

1. Достаточны для нормальной жизни

2. Достаточны при определенных условиях

3. Недостаточны

4. Совершенно недостаточны

19. ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВОЗМОЖНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ ВАШЕЙ СЕМЬИ ИСХОДЯ ИЗ ЕЕ СОВОКУПНОГО ДОХОДА

1. Денег вполне достаточно, чтобы ни в чем себе не отказывать

2. Денег достаточно для приобретения необходимых продуктов и одежды, однако более крупные покупки приходится откладывать на потом

3. Денег хватает только на приобретение продуктов питания

4. Денег не хватает даже на приобретение продуктов питания, приходится влезать в долги

5. Затрудняюсь ответить

20. ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СВОЕЙ СЕМЬИ:

1. Высокое

2. Выше среднего

3. Среднее

4. Ниже среднего

5. Низкое

21. КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, МАТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ВАШЕЙ СЕМЬИ ВСЛЕДСТВИЕ МИРОВОГО ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КРИЗИСА УЛУЧШИЛОСЬ, УХУДШИЛОСЬ ИЛИ ОСТАЛОСЬ НЕИЗМЕННЫМ?

1. Улучшилось

2. Практически не изменилось

3. Ухудшилось

4. Затрудняюсь ответить

ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ

22. ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ ВАШЕЙ СЕМЬИ

1. Хорошие

2. Удовлетворительные

3. Плохие

4. Очень плохие

23. ЕСЛИ УСЛОВИЯ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ, ТО В ЧЕМ ЭТО ВЫРАЖАЕТСЯ?

1. Жилье холодное, пользуемся обогревательными приборами

2. Жилье холодное, не пользуемся обогревательными приборами

3. Жилье слишком влажное

4. Тесное жилье

5. Недостаточно освещенное

6. Неудовлетворительное водоснабжение