Здоровое сердце и сосуды

Лечение.

Консервативная терапия направлена на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошнобедренном тромбозе — 10–12 суток.

Однако основной является антикоагулянтная терапия

при строгом лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы — фраксипарин, арикстра и др.). К окончанию первой недели лечения пациента переводят на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время, антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами — протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение.

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови рекомендовано внутривенное введение пентоксифиллина (трентал). В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей кислородом. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Однако основной является антикоагулянтная терапия под строгим лабораторным контролем показателей системы гемостаза. В этих случаях вводят лечебные дозы прямых антикоагулянтов. Проведение тромболитической (растворение тромба) терапии в такой ситуации практически невозможно из-за крайне высокой опасности осложнений в виде кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случае угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.

При сегментарном тромбозе бедренных, подвздошных и нижней полой вен методом выбора является хирургическое лечение, которое в 10 раз снижает риск летального исхода от массивной тромбоэмболии легочной артерии. В значительной степени успех операции зависит от времени, прошедшего от начала тромбоза. Наилучшие результаты наблюдаются при тромбэктомии в первые 24—120 часов болезни, когда полное восстановление кровообращения в конечности происходит более чем у 80 % больных.

Операция при остром венозном тромбозе может быть радикальной и паллиативной. Радикальной операцией является тромбэктомия. В настоящее время эффективным методом профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбах нижней полой вены является эндоваскулярная катетерная тромбэктомия, которая восстанавливает ее просвет и улучшает регионарную гемодинамику.

Паллиативные операции. Сущность операции состоит в создании в вене «фильтров», сохраняющих магистральный кровоток и задерживающих продвижение к легочной артерии крупных эмболов. В настоящее время наиболее принятой является имплантация кава-фильтра конусовидной формы, фиксирующегося к стенке вены с помощью специальных крючков. Этот фильтр, созданный L. Greenfield (1978), можно имплантировать через яремную и бедренную вены.

Имплантация кава-фильтра является средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Абсолютными показаниями для введения фильтра в нижнюю полую вену являются эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложненные или неосложненные ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно; массивная тромбоэмболия легочной артерии; повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.