Болевые синдромы в неврологической практике

5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов — метатарзалгия Мортона. Ущемление происходит между головками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой нерв. В ущемлении большую роль играют деформация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, беспокоящие больных, описываются очень образно: «как будто бы я наступила на стекло, на иголку, на гвоздь...», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна. Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая по головкам 3—4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.

Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается боль и появляются парестезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Характерны симптомы выпадения, как правило с сочетанием сенсорных и моторных дефектов. В дифференциальной диагностике решающее значение имеет электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и определить место его сдавления.

6.8. Профилактика и лечение

Прежде чем перейти к описанию существующих методов лечения, остановимся на основных методах профилактики болей в спине. Основным и бесспорным является сохранение правильного двигательного стереотипа на протяжении всей жизни. Для этого человек должен уметь владеть своим телом, контролировать состояние своих мышц, научиться их расслаблять, вовремя давая мышцам необходимый отдых. С этой целью разработаны различные комплексы физических упражнений и методы мышечной релаксации (Левит К. и др., 1993; Тревелл, Симоне, 1989). Комплексы физических упражнений желательно подбирать с учетом возраста, пола, имеющихся особенностей строения опорно-двигательного аппарата, специфики профессиональной деятельности. Основная цель физических упражнений: овладение своим телом, тренировка мышц, создание или укрепление мышечного корсета, исправление дефектов осанки.

Методы мышечной релаксации должны использоваться одновременно с приемами психического релакса. Впрочем, одно практически невозможно без другого, так как мышечное и психическое напряжение — неразрывно связанные состояния. Основы аутогенной тренировки должны стать повседневным навыком каждого человека.

При имеющихся аномалиях развития, желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского возраста, конечно, под наблюдением ортопеда.

Правильная осанка, постоянные занятия физкультурой, особенно плаванием, своевременное лечение соматических и эндокринных заболеваний, владение методами психической и мышечной релаксации, сохранение хорошей физической формы с отсутствием излишнего веса тела — основные пути профилактики болей в спине. Задача врача в данном случае чисто просветительская, для выполнения которой необходимо использовать любую очередную встречу с пациентом.

Перед тем, как определять терапевтическую тактику, необходимо решить, какое будет предпринято лечение: консервативное или нейрохирургическое. В настоящее время приоритет отдается консервативным методам лечения. Однако следует четко знать показания к оперативному вмешательству.

Нейрохирургическое лечение показано при симптомах, свидетельствующих о сдавлении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатии с нарастающим парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение не менее 4 мес. в условиях специализированного стационара.

Лечение болей в спине разделяют на три периода: острый, подострый и период ремиссии. Опорным пунктом такого разделения является боль. Острым считается период, в который существуют спонтанные боли или боли в покое. В подострый период боли в покое исчезают и остаются лишь боли, спровоцированные движением. И, наконец, период ремиссии, когда болевого синдрома нет вообще.

Лечение острого периода