Болевые синдромы в неврологической практике

Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств (Мосолов С.Н., 1995; Штульман Д.Р., Яхно Н.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998; Porter R. W., 1993). На первом месте по эффективности стоят трициклические антидепрессанты типа амитриптилина. Его необходимо назначать в достаточной дозе от 75 до 100 мг в сутки. Дозу следует повышать постепенно, начиная с приема четверти таблетки. Предпочтительно две трети суточной дозы назначать перед сном. Хорошим эффектом обладают и новые антидепрессанты норадренергического действия — леривон по 1 таблетке 2 раза в день — исеротонинергического действия — прозак по 1 капсуле в день, теонептин или стаблон по 1 таблетке 2 раза в сутки. Следует помнить, что клинический эффект антидепрессантов отставлен и обычно наблюдается не ранее, чем через две недели от начала приема препарата. Таким образом, антидепрессанты должны назначаться в адекватной Дозе и достаточно длительно (Мосолов С.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998). Антидепрессанты помимо основного эффекта имеют и собственно аналгетический эффект, кроме того, обладают способностью усиливать аналгетическое действие других обезболивающих препаратов.

Возможно использование транквилизаторов, желательно обладающих наибольшим мышечно-релаксирующим эффектом (элениум, реланиум, тазепам). Конкретный выбор психотропного средства и его дозировка очень индивидуальны и назначаются с учетом особенностей личности больного, эмоционального сопровождения и характера болевого синдрома. Появились данные об эффективности инъекционного препарата Мильгамма (комбинация витаминов группы В и лидокаина) для купирования болей в острый период. Вводится в/м по 2,0 мл ежедневно в течение 5 дней.

Оправдано применение мышечных релаксантов. Лидером по эффективности в настоящее время является сирдалуд, препарат, обладающий спазмолитическим и аналгетическим свойствами. Он прерывает описанный выше порочный круг: боль—мышечный спазм—боль-мышечный спазм. Сирдалуд снижает повышенный тонус мышц как в альфа-, так и в гамма-моторной системах, не изменяя при этом сократительной способности мышц. Препарат также усиливает нисходящие антиноцицептивные влияния, реализующиеся через неопиоидную, в основном норадренергическую нейрональную систему. Существенно, что сирдалуд защищает слизистую оболочку желудка от действия нестероидных противовоспалительных средств, и при их одновременном назначении эффективность лечения значительно повышается. Рекомендуется назначать сирдалуд в течение всего острого периода, обычно от 5 до 10 дней в дозе от 6 до 8 мг в сутки. При радикулопатиях также показано проведение дегидратационной терапии. Обычно используются салуретики: гипотиазид, диакарб, фуросемид по 1 таблетке в день в течение всего острого периода на фоне одновременного назначения калийсодержащих препаратов. Тучным женщинам, склонным к отекам, не следует назначать салуретики из-за возможного выраженного эффекта отдачи или парадоксального эффекта. В подобных случаях применяется верошпирон по 2 таблетки 3 раза в сутки.

Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, стугерон, кавинтон, теоникол) и способствующих улучшению венозного оттока (эуфиллин, эскузан, троксевазин). Особенно значимо назначение вазоактивных средств при радикулопатиях и компрессионно-ишемических невропатиях.

Существенную роль при лечении болей в спине имеют нефармакологические методы лечения: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, точечный массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез, чрескожная электронейростимуляция).

Цель точечного массажа — размять до исчезновения болезненные мышечные уплотнения. Эта процедура без предварительной подготовки достаточно болезненна. Рекомендуется перед проведением точечного массажа втереть в мышцу анестезирующую мазь, или провести новокаиновую блокаду, или использовать аппликацию с димексидом, или провести орошение хлорэтилом. Давление на массируемую точку надо наращивать постепенно и начинать разминание болезненного мышечного уплотнения от краев к центру.

Мануальная терапия безусловно является одним из основных методов лечения. Она должна проводиться исключительно специалистом, желательно применение щадящих методик (по разработкам одного из основоположников мануальной терапии — K. Lewit). Однако существуют четкие и достаточно обширные противопоказания к применению мануальной терапии в остром периоде: наличие верифицированного радикулярного или радикуломиелоишемического поражения, возрастной выраженный спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со спондилолистезом.