Болевые синдромы в неврологической практике

При ФМ обсуждается роль и других нейротрансмиттеров и нейромедиаторов, играющих определенную роль в механизмах модуляции боли, депрессии и регуляции сна (норадреналина, допамина, гистамина, ГАМК и др.) (Russel I. J., 1996). В этом смысле ФМ рассматриваются как результат взаимодействия комплекса нейрохимических факторов, возможно имеющего предиспозиционный характер. Идея «мультихимической гиперчувствительности» при ФМ объясняет высокую восприимчивость к экзогенным и эндогенным факторам, а также интолерантность к фармакологическим препаратам, особенно высоких доз. С этих позиций становится объяснимым факт высокой коморбидности ФМ с целым рядом клинических феноменов.

Лечение. Выбор адекватных методов лечения больных ФМ является крайне трудной задачей. Поскольку одним из главных провоцирующих факторов поддержания боли и скованности у больных ФМ являются позные перенапряжения, обязательны рекомендации по соблюдению режима двигательной активности: умеренные физические упражнения, занятия аэробикой, водные процедуры, ограничение трудовой деятельности, связанной с длительным пребыванием в определенной нефизиологической позе. Массаж необходим для обеспечения глубокой мышечной релаксации, и в связи с этим облегчения боли, улучшения микроциркуляции. Однако не все пациенты хорошо переносят эти процедуры, иногда они вызывают усиление болей. Поэтому больным ФМ рекомендуется мягкий, щадящий, расслабляющий массаж. Существуют указания, что соблюдение низкокалорийной диеты значительно облегчает болевые ощущения, при этом особое внимание уделяется уровню содержания магния и кальция в организме, так как предполагается участие этих микроэлементов в патогенезе мышечной боли. Противопоказан больным ФМ прием алкоголя, так как он подавляет глубокий сон. Отмечено, что больные ФМ вообще плохо переносят алкоголь.

В комплексном лечении больных ФМ широко применяется акупунктура. Многие акупунктурные точки соответствуют ТР и триггерным точкам при миофасциальных болях. В целом высокой эффективности при применении акупунктуры в качестве монотерапии не наблюдается и она может быть рекомендована как дополнительный метод в комплексном лечении ФМ.

В ряде работ продемонстрирован хороший эффект при использовании метода биологической обратной связи (Buchelew S. P. et al., 1998). В этом случае для облегчения боли больных обучают снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения.

Наиболее традиционными видами фармакологического лечения ФМ является назначение аналгетических препаратов, роль которых заключается во временном облегчении болевого синдрома. Наиболее эффективны трамал, тайленол (Чичасова Н.В. и др., 1994). Их применяют, как правило, в виде дополнительных методов. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен, релафен и др.) также эффективно облегчают боль и скованность, часто их применяют в виде кремов и мазей, однако и они не могут быть достаточно эффективными в качестве монотерапии.

Поскольку главным симптомообразующим фактором ФМ является депрессия, ведущее положение занимает антидепрессивная терапия (Carette S. et al., 1994), основанная на применении трициклических антидепрессантов. При длительном применении амитриптилина, нортриптилина, доксепина наблюдается не только антидепрессивный, но и в некоторой степени релаксирующий, седативный эффекты и улучшение ночного сна. Однако трициклические антидепрессанты у больных ФМ практически не проявляют аналгетических эффектов, поэтому необходимы сочетания их с аналгетиками различных классов.

Бензодиазепины в целом не показаны при ФМ (кроме альпразолама), так как они вызывают редукцию 4-й стадии сна и сами по себе могут усугублять клинические проявления ФМ.

Оценка результатов лечения антидепрессантами больных ФМ, проведенная в нашей клинике (Короткова С.Б.), продемонстрировала ее неоднозначность. В группе больных (23 чел.) с типичной картиной ФМ, диагноз которой был установлен в соответствии с общепринятыми критериями АКР, применялся леривон в суточной дозе 60 мг в течение 1,5 мес. Леривон — четырех-циклический антидепрессант, блокатор ос,- и а₂-адренорецепторов, является также слабым антагонистом серотонина, дофамина, норадреналина. После курсового лечения леривоном у больных отмечали снижение уровня депрессивных расстройств (что соответствовало достоверному снижению по шкале Бека), тревожных расстройств (достоверное снижение уровней реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера). У пациентов также уменьшились вегетативные проявления и улучшился ночной сон. Большинство больных отмечали уменьшение влияния боли на жизнедеятельность (по показателям «комплексного болевого опросника») и улучшение качества жизни. Применение нестероидного противовоспалительного препарата нурофена сопровождалось снижением интенсивности болевого синдрома как на клиническом уровне, так и по соответствующим показателям болевых порогов. Значительных изменений в эмоциональной сфере не отмечалось.