Болезни суставов

Начало заболевания у 5 — 10 % больных — с асимметричного моно-, олигоартрита на фоне наличия кожных псориатических бляшек, поражения ногтей (симптом «наперстка», помутнение ногтевых пластинок, их продольная и поперечная исчерченность).

Типично «осевое» поражение — одновременно дистальных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов одного и того же пальца. Кожа над суставами уплотнена, отечна — «сосископодобный» палец, с элементами псориаза над ним. Развиваются укорочение, искривление пальцев, подвывихи суставов, чаще дистальных межфаланговых, их анкилозирование. В 70 % случаев ПСА вначале протекает как моно-, олигоартрит крупных суставов — коленных, голеностопных, тазобедренных. У 15 % больных поражено более трех суставов, включая височно-челюстные. Раннее поражение большого пальца стопы. Талалгия — боль в пятках. Анкилозирующий спондилоартрит клинически диагностируют в 5 % случаев ПСА, хотя рентгенологически выявляют асимптомно протекающий сакроилеит в 50–60 % случаев.

При распространенном псориазе, эритродермии наблюдают лихорадку гектического типа с ознобами и повышенной потливостью, множественный артрит с экссудативными изменениями, прогрессирующее похудание, трофические язвы, усиленное выпадение волос, амиотрофию, генерализованное поражение лимфоузлов. Миокардит при ПСА протекает с тахикардией, нарушениями ритма. Гепатит — с гепатолиенальным синдромом. Возможен гломерулонефрит, амилоидоз, энцефалопатия с вовлечением подкорковых структур, эпилептическими припадками, периферические полиневриты. Вследствие массивных разрушений кожи может возникнуть гиперурикемия с клиникой подагрического артрита.

Нередко с самого начала заболевание сопровождается выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата уже в течение первых двух лет болезни. Все это приводит к существенному снижению качества жизни и ранней инвалидизации больных.

Основные проявления ПСА

Основными проявлениями ПСА являются:

• Артрит стоп — «сосискообразная» дефигурация пальцев стоп.

Акральный псориаз.

• Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, в частности больших пальцев стоп. Суставы болезненны, припухшие, кожа над ними синюшная или багрово-синюшная.

• Одновременное поражение пястно-фалангового или плюснефаланго-вого, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца, что обусловливает его диффузную припухлость («палец-сосиска»).

• Энтезиты (ахиллово сухожилие, разгибатели пальцев), дактилит.

• Клинические признаки сакроилеита.

• Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.

Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита представлены в табл. 13.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

При псориатическом артрите на рентгенограмме кистей определяют эрозивные и пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг.

Рентгенологические проявления: остеолиз с разноосевыми смещениями костей, разнонаправленными подвывихами костей, периостальные наложения. Анкилозированные лучезапястные суставы и суставы запястья.

В позвоночнике — рентгенологические признаки несимметричных паравертебральных оссификаций, кальцификаты. Рентгенологические признаки сакроилеита, преимущественно одностороннего.

Таблица 13

Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита (НИИ ревматологии РАМН, 2008)

Рентгенодиагностика при ПСА

(Ревматология. Национальные рекомендации, 2008)

Асимметричное поражение суставов кистей:

— артрит на рентгенограмме может быть без суставного остеопороза;

— изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов при отсутствии изменений в других суставах кистей;

— осевое поражение трех суставов одного пальца;

— поперечное поражение суставов кистей одного уровня;

— деструкция концевых фаланг;

— концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;

— чашеобразные деформации проксимальных частей фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов (симптом «карандаша в колпачке»);

— костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;

— множественный остеолиз и деструкция эпифизов костей с разнонаправленной деформацией (мультирирующий артрит);

— воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах — сакроилеит (или отсутствие сакроилеита);

— изменения в позвоночнике (асимметричные десмофиты, паравертебральные остеофиты).

Дифференциальная диагностика псориатического и ревматоидного артрита представлена в табл. 14.

Таблица 14

Дифференциальная диагностика псориатического и ревматоидного артрита

ЛЕЧЕНИЕ