Болезни суставов

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие 6 из 12 нижепредставленных признаков:

— более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

— максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

— моноартикулярный характер артрита;

— гиперемия кожи над пораженным суставом;

— припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;

— одностороннее поражение суставов свода стопы;

— узелковые образования, напоминающие тофусы;

— гиперурикемия;

— одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

— асимметричное припухание пораженного сустава;

— обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

— отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз.

Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов.

Дифференциальная диагностика

подагры и ревматоидного артрита представлена в табл. 15. Несмотря на достаточно выраженные различия между этими заболеваниями, необходимо помнить, что у больных РА в пожилом возрасте вследствие длительного приема НПВП и нарушения последними экскреции мочевой кислоты может развиться также вторичная, симптоматическая подагра с гиперурикемией, отложением уратов в костной ткани, с типичной локализацией тофусов на ушных раковинах, веках, в локтевых сумках и почках.

Таблица 15

Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита

Пример диагноза.

Подагра. Подагрический артрит. Интермиттирующая форма. Среднетяжелое течение, период ремиссии. Нарушение функции суставов 1-й степени. Шифр М10.

ЛЕЧЕНИЕ

Излечить подагру нельзя, но ее можно контролировать. Учитывая патогенетические особенности развития подагры, тактика ведения больных должна быть различной. Выявленная бессимптомная гиперурикемия ниже 0,54 ммоль/л лечения не требует. В то же время гиперурикемия более 0,54 ммоль/л из-за риска развития острого приступа подагры, тофусов, подагрической почки вызывает необходимость патогенетической терапии с учетом механизма развития гиперурикемии.

Всем больным при гиперурикемии необходимо устранение избыточной полноты. Снижение веса нередко приводит к уменьшению содержания мочевой кислоты без лекарственных препаратов. Пища больных подагрой должна быть бедна пуринами, белками и липидами. Потребление пищи, богатой пуринами, в течение суток увеличивает запасы мочевой кислоты в организме вдвое и более.

Всем больным гиперурикемией назначают обильное питье (2–3 л жидкости в сутки). Обезвоживание ухудшает функцию почек и ведет к повышению концентрации мочевой кислоты. Желательно щелочное питье, разбавленные соки. Необходимо лечение обменных заболеваний — атеросклероза, артериальной гипертензии. В то же время не рекомендуют применять без особой необходимости диуретики, особенно петлевые (лазикс, урегит), кофеин и его производные, эуфиллин и другие препараты пуринового ряда.

Больным подагрой в пожилом возрасте необходимо следить за уровнем сахара в крови и при наличии явного сахарного диабета принимать меры к его компенсации с целью исключения кетонемии. При выполнении значительной физической нагрузки, в том числе при занятиях спортом, больным следует рекомендовать обильный прием жидкости при отсутствии противопоказаний со стороны системы кровообращения и мочевыделения.

В острый период эффективны в 50 % бетаметазон внутримышечно однократно или метилпреднизалон по 500 мг внутривенно два дня. При сильной суставной боли — артрозилен внутримышечно и внутривенно 160 мг/2 мл № 6, кеторол по 10 мг 2 раза в сутки, 1 мл (30 мг) 1 раз в сутки внутримышечно, а также ингибиторы ЦОГ-2. После снятия приступа назначают аллопуринол, который является препаратом выбора при лечении подагры: по 100 мг вначале, повышая до целевого уровня мочевой кислоты.