Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

На амбулаторном приеме женщина 66 лет жалуется: «Трудно глотать, будто ком какой-то». (Уж не рак ли пищевода? Ведь возраст подходящий). — «Пища застревает?» — «Нет, ком в горле и глотать трудно». (Странно, удостоверюсь). «Так что же, пища легко проходит, Вы не давитесь?» — «Нет» — «Где Вы это ощущаете?» (Больные обычно довольно четко локализуют уровень препятствия в пищеводе). Больная показывает на шею чуть выше яремной ямки. (Может быть, фарингит?). «А глотать больно?» — «Нет» — «А Вы не поперхиваетесь, когда пьете воду?» — «Нет». (Значит, иннервация глотки не нарушена. Голос не гнусавый, как бывает при парезе мягкого нёба. Что же это такое?). «Давно это у Вас?» — «Года три». (Ну, тогда это не рак. Комок в горле — частая невротическая жалоба. Может быть, в этом всё дело?). «Расскажите подробнее, что же Вы все-таки чувствуете?». Больная медлит, думает, потом нерешительно говорит: «Вот когда ем хлеб, то корочка вроде царапает горло.» — «Но не застревает?» — «Нет». Затем добавляет: «Или вот, когда наклонюсь вперед, в горле что-то наливается.». (Жалобы неопределенные, расплывчатые; трудно представить себе ощущения больной. Это характерно для неврозов. При органических заболеваниях жалобы, как правило «простые», четкие, совпадают с их описанием в учебниках. Надо повнимательнее при смотреться к больной). Она замкнута, напряжена, встревожена, говорит односложно, лицо и глаза печальные. В то же время питание даже несколько избыточное, цвет лица хороший. «Вас, наверное, за эти годы уже не раз обследовали?». Больная протягивает протокол рентгеноскопии желудка и эзофагогастроскопии. «На передней стенке пищевода в нижней трети имеется дивертикул, входное отверстие диаметром 2,0 см, глубиной 1,5 см; слизистая оболочка пищевода и дивертикула не изменены». (Итак, какое-то основание для «локального» диагноза есть, и действительно, больной уже назначали антацид альмагель, но безуспешно. Разве подобные жалобы могут быть объяснены такой находкой? Во-первых, дивертикул находится в нижней трети пищевода, а неприятные ощущения локализуются в его начале. Во-вторых, дивертикул проявлялся бы или истинной дисфагией, если комок пищи в нем суживает просвет пищевода, или же он вызывал бы тухлую отрыжку или боли при глотании из-за гниения застаивающейся в слепом мешке пищи. Но слизистая оболочка в норме, значит, эзофагита нет. Может быть, всё-таки невроз? Проверим). «Как аппетит?» — «Хороший»

— «Запорами не страдаете?» — «Нет» — «Как Вы спите?» — «Плохо» — «Давно?» — «Да уж несколько лет». (Расстройство сна — важный показатель невротического состояния). «А почему плохо спите — нервничать приходится?» — «Да». На глазах у больной появляются слезы.

Из дальнейшей беседы выясняется, что совместно с больной и её мужем живет их сын со своей женой и маленьким ребенком. Сын часто уезжает в длительные командировки, сноха не помогает по хозяйству, груба, часто обижает, не здоровается, не замечает стариков — «будто враг в доме!». Настроение обычно подавленное, по утрам слабость, не хочется вставать. (Душевное неблагополучие несомненно, но только ли в нем дело?). Физикальное исследование не обнаруживает никакой патологии. В частности, задняя стенка глотки в норме. Больная свободно выпивает здесь же в кабинете стакан воды.

Итак, сформулируем диагноз: невротическая депрессия с сенестопатией; неосложненный дивертикул пищевода в нижней трети.