Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Поскольку невротические расстройства так распространены, то не удивительно, что они часто бывают и у больных, страдающих болезнями с материальным субстратом. Здесь могут быть разные ситуации. В некоторых случаях чисто соматическая патология порождает у больного невротическое расстройство. Это не удивительно: любая болезнь может вызвать целую гамму отрицательных эмоций — страх, тревогу, уныние, растерянность, отчаяние. В других случаях соматическое заболевание возникает на фоне невротического расстройства, которое было уже и до того. Наконец, невротическое расстройство само по себе, даже в отсутствие соматической патологии иногда побуждает больного обратиться не к невропатологу или психиатру, а к интернисту, поскольку неприятные ощущения, от которых он страдает, кажутся ему (а то и доктору!) связанными с заболеванием внутренних органов.

Эти сочетания усложняют клиническую картину и делают её странной и непривычной. Она не укладывается в знакомые рамки той или иной нозологической единицы и вызывает у врача недоумение и растерянность. Как же разобраться в этой головоломке, как отличить невротический элемент от соматического, и как оценить удельный вес и значимость каждого из этих компонентов в любом конкретном случае?

Это нелегко, тем более что больные обычно жалуются не на «нервы», а на боли, одышку, слабость, головокружение, сердцебиение, запор и другие ощущения, которые бывают и при органических заболеваниях. Однако главная трудность заключается не в запутанности «случая» и не в отсутствии диагностических приборов. Самой серьезной помехой является своеобразный психологический барьер, мешающий врачу видеть всю клиническую картину в целом и заставляющий его по привычке устремлять всё внимание на поиски соматической болезни.

Услыхав жалобу с «локальным креном», диагностическая мысль врача отправляется на поиски заболевания соответствующего органа. Если расспрос и физикальное исследование не дают положительных результатов, то обращаются к помощи различных приборов. В результате массивной диагностической атаки часто удается обнаружить какое-то отклонение от нормы, пусть даже невинное, скажем, уменьшенный вольтаж зубца Т на ЭКГ, небольшой пролапс митрального клапана при эхокардиографии, диафрагмальную грыжу при рентгеноскопии желудка, единичные лейкоциты в моче и т. п. Теперь диагноз кажется уже не предположительным, а становится достоверным. Врач так доволен своей проницательностью, что ему не приходит в голову подумать, объясняет ли эта находка все жалобы больного.

Дело запутывается еще более, если назначенное лечение оказывается эффективным. Отныне уже никто не сомневается в правильности диагноза. Но ведь улучшение могло наступить не потому, что врач верно распознал болезнь, а потому, что любое лечебное назначение оказывает, кроме своего прямого, еще и неспецифическое, психотерапевтическое действие. И если суть болезни заключалась только (или преимущественно) в невротическом расстройстве, а больной «созрел» для психотерапии, то ему поможет любая таблетка, будет ли это антибиотик, спазмолитическое или сердечное средство (эффект плацебо).

Впрочем, даже если предписанное лечение не помогло, это обычно не приводит к критическому пересмотру диагноза, а лишь к замене одного лекарства другим. Постепенно и врач, и больной приходят к выводу, что болезнь, хоть и не опасна, но упорна и плохо поддается лечению.

Вчерашнему студенту помнится, что главный признак невротического расстройства — это отсутствие органических изменений. Но ведь диагноз надо основывать не на отрицательных, а на положительных признаках. Скажем, диагноз инфаркт миокарда ставят не потому, что при нем нет того-то и того-то, а потому, что при нем бывает то-то и то-то. При достаточной настойчивости можно почти у каждого человека найти какие-то отклонения от нормы. Поэтому для диагностики невротического расстройства не имеет значения, будут найдены органические изменения или нет. Самое главное — это наличие соответствующей клинической картины. Но картина эта — особая. Она отражает не соматическое заболевание, вроде пневмонии или инфаркта миокарда, а заболевание нервно-психической сферы. Чтобы распознать его. нужен совсем другой метод, который был бы адекватен самой сути болезни: не фонендоскоп и даже не молоточек невропатолога, а психологическая оценка посредством беседы и наблюдения за больным человеком. А для этого доктор должен изменить свое отношение к пациенту. Надо увидеть в нем живого человека с его заботами, тревогами и надеждами, а не просто футляр, внутри которого спрятана какая-то неисправность — будь то язва в желудке, воспаление в легком, камень в почке, либо затромбированный сосуд.