Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

У него в жизни так не болела голова – об этом рассказал 25-летний пациент врачу в отделении неотложной помощи больницы Хайленд в Рочестере, Нью-Йорк. Все началось пять дней назад, когда цирк находился в Коннектикуте. Поначалу боль не особенно его беспокоила. Он принимал аспирин, и она проходила. Но когда действие лекарства ослабевало, боль возвращалась снова. Причем каждый раз становилась сильней. В это утро, когда он встал с кровати, она показалась ему невыносимой. Он выпил аспирин, адвил, тайленол, но боль не успокаивалась. Пронизывающая, острая, она локализовалась справа. Конечно, у него и раньше болела голова, но так сильно – ни разу.

Он не курил, выпивал очень редко и не принимал никаких лекарств. Травм головы в последнее время не было, разве что пару лет назад его укусила зебра. Тогда было больно – она даже сломала ему очки, – но не настолько. У его матери случались мигрени, может, у него теперь тоже? Не исключено – так решил врач, но все же, неделя для мигрени – это чересчур.

Для докторов описание головной боли как «самой сильной в жизни» – тревожный сигнал. Мы всегда обращаем внимание на боль, которая возникает впервые (у человека, ранее не страдавшего от головных болей) либо воспринимается как самая тяжелая (у тех, кто уже испытывал подобные проблемы), а также если она сопровождается другими симптомами, такими как слабость или спутанность сознания. Других симптомов у пациента не было, но врач забеспокоился, потому что мужчина назвал ее «самой сильной».

Он выписал пациенту болеутоляющее и назначил анализ крови, чтобы выяснить, нет ли инфекции или воспаления. Кроме того, мужчине сделали компьютерную томографию головы на предмет опухолей или кровоизлияния. Анализы оказались в норме. А томография – нет.

В человеческом мозге имеются желудочки, в которых вырабатывается спинномозговая жидкость. Далее она циркулирует внутри мозга и позвоночного столба, а затем ресорбируется. Два таких желудочка, боковые, обычно зеркально симметричны. Однако у этого пациента желудочек справа, где локализовалась головная боль, был гораздо больше левого. Это указывало на возможность блокады, мешающей циркуляции спинномозговой жидкости с правой стороны и провоцирующей повышение внутричерепного давления. Такие нарушения могли не только вызывать головную боль, но и привести к необратимым нарушениям мозговой деятельности, если их быстро не устранить.

Еще до того, как пришли результаты томографии, врач неотложной помощи вызвал невролога, чтобы разобраться в причинах сильнейшей головной боли у пациента. Невролог осмотрел мужчину, изучил снимки КТ, но сказать, как его симптомы связаны между собой, не смог. Если асимметрию вызывала обструкция, у пациента должны были присутствовать симптомы повышенного внутричерепного давления, в частности, тошнота, но ничего подобного не наблюдалось. Невролог счел, что информации для постановки диагноза недостаточно. Надо понаблюдать за пациентом еще некоторое время. Если в мозгу действительно имеется препятствие, у него появятся тошнота и слабость. Если нет, станет ясно, что асимметрия не связана с затруднением в прохождении спинномозговой жидкости. Пациента положили в палату, и сестры получили распоряжение осматривать его каждые четыре часа, отслеживая все изменения.

За ночь боль усилилась, хотя пациент получал болеутоляющие. К утру он совсем ослабел от боли и едва ворочал языком от наркотических лекарств. Однако симптомов повышенного внутричерепного давления так и не появилось. Невролог счел, что у мужчины мигрень, и рекомендовал выписать его и наблюдать амбулаторно.

А вот нейрохирурги не были уверены, что у пациента нет обструкции. Усиление боли казалось им тревожным сигналом. Они рекомендовали МРТ. Если по сравнению с результатами КТ размеры желудочка увеличились, придется просверлить небольшое отверстие у него в черепе, чтобы снизить давление на мозг.

Доктор Биляль Ахмед, дежуривший в отделении в то утро, сначала выслушал все, что сообщили ему о новом пациенте другие сотрудники: молодой мужчина, дрессировщик, предшествовавшая травма головы, нанесенная зеброй, изменения на КТ, возможно, потребуется операция. Они уже подходили к дверям палаты, когда оттуда выскочила медсестра. «У него сыпь!» – сообщил она докторам. Вся команда вошла в палату, и доктор Ахмед посмотрел на пациента, прятавшегося под грудой одеял. Он представился его девушке. Она начала было говорить, но доктор Ахмед приложил палец к губам.

– Не надо, – сказал он. – Я должен сам посмотреть.

– Можно? – спросил он больного.

Бледное лицо под шапкой темных волос медленно высунулось из-под одеяла. Пациент кое-как сел, щурясь на приглушенный свет в палате. Правое веко у него отекло и свисало вниз, приоткрывая лишь нижний край серо-зеленой радужки. Правая половина головы покраснела, словно от солнечного ожога. На лбу и вокруг глаза проступила сыпь.

«Это что, лишай?» – вслух подумал доктор Ахмед. Он потрогал покрасневшую кожу вокруг высыпаний. Мужчина поморщился. Эта часть головы стала крайне чувствительной с тех пор, как начались боли.