Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что привело к ней? Доктор Перри Смит, интерн, дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг анализ крови. Смит решил, что ответ может дать результат анализов мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может, почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было узнать. Смит попросил сестру попытаться взять мочу у пациента.

Она вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог, и ей не удалось поставить ему катетер Фолея – резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь, чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может вмещать примерно четверть этого объема. Уролог посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не работали почки».

Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента возникла почечная недостаточность.

Через несколько часов после устранения преграды уровень калия начал снижаться, и почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе, вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем, утихла. Когда мужчину выписывали из больницы три дня спустя, уровень калия и пульс были в норме, работа почек – тоже. Катетер пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция на простате.

В тот день меня не было в городе, и я отслеживала его состояние по телефону. Когда мне сообщили, что причиной опасной для жизни брадикардии оказалась простата, я словно ощутила удар кулаком в грудь. Я должна была об этом подумать – и не подумала. Работа семейного врача – диагностировать и лечить острые болезни, а также наблюдать за пациентом и предупреждать возможные проблемы. Со своими интернами я всегда шучу, что наша задача – сохранять здоровье пациентов и не допускать, чтобы они попадали в больницу. В этом случае мне это не удалось.

Проверка на возможные заболевания состоит из двух этапов: это физический осмотр и набор вопросов, которые выявляют возможные симптомы у пациента, относящегося к группе риска. Этот мужчина с высоким давлением, повышенным холестерином после инсульта вполне мог, как многие в его возрасте, испытывать проблемы с простатой. Мне надо было спрашивать его о них при каждом визите, а раз в год проводить ректальный осмотр для оценки размеров простаты и выявления возможного рака. Подняв карту пациента, я поняла, что на последнем приеме ограничилась имевшимися симптомами и не уследила за рисками для его здоровья.

Я спросила мужчину, нет ли у него проблем с мочеиспусканием, и он ответил, что нет. Не думаю, что он лгал – скорее всего, нет. Вполне вероятно, он считал затрудненное мочеиспускание еще одним последствием инсульта. Остальные последствия были настолько очевидны, что пациент мог предпочесть умолчать хотя бы об этом.

А поскольку он не сообщил ни о каких проблемах, я с радостью посвятила наше время беседе о том, как держать под контролем давление и холестерин, как правильно принимать лекарства и как быстрее восстановиться после инсульта. Остальные вопросы я отодвинула на второй план, чтобы вернуться к ним, когда насущные задачи будут решены. Вероятно, это было разумно, но мои действия его едва не убили. При работе с пациентами очень важно следить за балансом: поддерживать равновесие между краткосрочными и долгосрочными целями. Его случай стал для меня напоминанием о том, что может произойти, если этот баланс утрачен.

Я не навестила этого пациента в больнице, хотя обычно прихожу к своим больным. Я боялась, что он разозлится на меня – как я сама на себя злилась. Мы увиделись с ним на следующей неделе.

– Мне очень жаль… – начала я, но он улыбнулся своей очаровательной улыбкой и крепко сжал мне руку.

– Ничего страшного, – сказал он, по-прежнему сильно растягивая слова, но уже не так, как прежде.

А потом полез в карман, достал роскошные орехи пекан из Северной Каролины и протянул их мне. Я приняла подарок с благодарностью. Значит, он все-таки меня простил.

Благодарности