Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок

Однажды я дежурил на такой «базе». Ответственным хирургом по больнице был предпенсионного возраста врач, который сообщил мне, что он в своей жизни уже одну аппендэктомию сделал и поэтому все сегодняшние – мои. За ночь я удалил червеобразные отростки у четырех пациентов и довольный собой утром поехал в клинику. Поспать мне не довелось. Не было времени ни позавтракать, ни побриться. Это была суббота, но за всю мою жизнь суббота у меня никогда не была выходным днем. Неофициально, конечно, но если на работу приходят все, то вряд ли ты захочешь стать исключением. А по субботам Михаил Иванович Лыткин еще и делал обходы. Каждый лечащий врач представлял своих пациентов. Я доложил о своих, а когда мы вышли в коридор, Михаил Иванович спросил, почему я небрит. Не без некой гордости я сообщил, что дежурил в больнице и всю ночь оперировал. Но на Лыткина это впечатления не произвело. Мне было сделано внушение. Он всегда говорил мягко, но в то же время в его словах присутствовала колоссальная сила убеждения. Общая идея внушения состояла в том, что врачу приходить на работу небритым просто неприлично. Это не способствует его авторитету. Если я скажу, что мне стало стыдно, я не скажу ничего. Больше я никогда не позволил себе приходить на работу небритым. В редчайших случаях брился уже на работе, пока никто меня не видел.

Есть ошибки, характерные для хирургов. Они во многом лежат в области психологии. Если ты уже сделал пациенту операцию и считаешь, что выполнил ее хорошо, переубедить тебя, оперировавшего хирурга, в необходимости повторного вмешательства очень трудно. В этом есть свой резон. Именно ты видел все своими глазами, щупал руками и доводил до ума. Но с другой стороны, собственная причастность к операции накладывает явный отпечаток субъективности в дальнейшем. Если при этом речь идет о повторном вмешательстве, ранее не планировавшемся, то это как бы косвенно свидетельствует о некачественно или с какими-то недочетами сделанной первой операции. Такой поворот событий принять трудно. Даже если речь идет о послеоперационном кровотечении, что встречается нередко.

Избыточное поступление крови по дренажам, установленным в зоне операции, всегда создает напряженность – то ли брать пациента на повторное вмешательство, то ли продолжать лечить консервативно и ждать, когда оно остановится само, так как в первые часы поступление всегда более интенсивное, а затем темп кровопотери обычно снижается. Учитывая, что в кардиохирургии во время операции традиционно вводится гепарин, который на время полностью блокирует свертывание крови, а в конце вмешательства нейтрализуется, то возможен так называемый «гепариновый отскок», когда через 2–3 часа после перевода в отделение реанимации увеличивается поступление геморрагического отделяемого по дренажам и при этом в крови увеличивается содержание свободного гепарина. Это не самая частая и далеко не единственная причина повышенной кровоточивости, но сама проблема всегда создает некую напряженность – хирурги до последнего тянут с повторной операцией, а реаниматологи всячески стараются их к этому склонить. В ряде крупных центров даже принято, что решение о проведении повторной операции по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде должен принимать дежурный, а не оперировавший хирург.

В коронарной хирургии есть и другая специфическая проблема. Связана она с функционированием или, наоборот, с нефункционированием наложенных хирургом шунтов, то есть обходных путей для запитывания кровью участков миокарда, до этого плохо снабжавшихся кровью из-за наличия атеросклеротических бляшек. Надо сказать, что все шунты не вечны, как не вечен и сам человек. Тем более что хирурги, устраняя нарушения регионарного кровообращения, не избавляют пациента от причины заболевания, то есть от атеросклероза. Поэтому сами шунты в дальнейшем тоже подвергаются риску образования в них бляшек. Шунты из собственных артерий более устойчивы и функционируют значительно дольше, а аутовенозные «встают» значительно раньше. Это не означает неминуемого инфаркта и гибели пациента, потому что если прекратился ток крови по шунту, то в большинстве своем сохраняется тот кровоток, который был до операции. И хотя он недостаточен для выполнения нагрузок и т. п., но поддержание жизни, как правило, обеспечивает.